Maria Klamczyńska

Ewa Kopaczewska

Agnieszka Skocka-Pietruszewska

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Konsultant naukowy:

dr n. med., prof. nadzw. WSZKiPZ Magdalena Ciupińska

Recenzent:

dr n. med., prof. nadzw. WSZKiPZ Kamila Padlewska

dr n. med. Paweł Kołodziejski

Wydawca: Sylwia Chrabałowska

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska

Producent: Monika Wichowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ryciny wykonane przez mgr Marię Klamczyńską

Zdjęcia pochodzą ze zbiorów własnych autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5630-3

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Przedmowa

Ludzkie stopy stanowią siłę napędową człowieka. Pełnią bardzo ważne funkcje fizjologiczne, polegające na dźwiganiu i przenoszeniu ciężaru ciała podczas chodzenia, biegania oraz wspinania się. Muszą być wystarczająco wytrzymałe, sprężyste i stabilne. Tylko zdrowe stopy prawidłowo spełniają swoje zadania. Dane epidemiologiczne wskazują, że co drugi Europejczyk cierpi z powodu różnych nieprawidłowości dotyczących stóp. Mają one głównie podłoże ortopedyczne i dermatologiczne.

Przygotowana przez PZWL Wydawnictwo Lekarskie książka pod tytułem Atlas podologiczny. Patologie skóry i paznokci jest pierwszą polskojęzyczną publikacją obejmującą całościowo zagadnienia dotyczące anatomii, fizjologii oraz patologii skóry stóp i paznokci. Jest to praca zbiorowa napisana przez specjalistów kosmetologów, praktykujących podologów pod redakcją mgr Marii Klamczyńskiej, nauczyciela akademickiego w Wyższej Szkole Zawodowej Kosmetyki i Pielęgnacji Zdrowia w Warszawie.

Zmiany na skórze stóp, zmiany na paznokciach są odzwierciedleniem różnych schorzeń skóry i ogólnoustrojowych, niekiedy są jedyną lokalizacją. Wcześnie zauważone przez podologa, konsultowane przez lekarza mogą niekiedy uratować pacjentowi życie, jak np. w przypadku czerniaka. Tylko ścisła współpraca gwarantuje powodzenie i poprawę funkcji stóp czy wyleczenie.

Według Europejskiego Urzędu Statystycznego Polska jest krajem, w którym przewiduje się szybkie starzenie się społeczeństwa, stąd konieczność zapewnienia szerokiego zakresu usług, w tym pielęgnacyjnych dotyczących stóp.

W podeszłym wieku nakładają się zmiany związane ze starzeniem, chorobami ogólnoustrojowymi czy przeciążeniem stóp, a postępująca niesprawność, zaburzenia widzenia uniemożliwiają niekiedy nawet najprostsze zabiegi pielęgnacyjne.

Stopy to ważny element naszego ciała, zdrowe i zadbane będą służyły przez długie lata. Niekiedy edukacja pacjenta, wskazówki pielęgnacyjne i zabiegi w gabinecie poprawią komfort życia niejednej osoby.

W pięciu rozdziałach Atlasu podologicznego autorki omówiły zagadnienia dotyczące stóp i paznokci: budowę i funkcje z uwzględnieniem odrębności; badanie podologiczne (podmiotowe i przedmiotowe) oraz wybrane medyczne metody diagnostyczne, niezbędne w rozpoznaniu i ocenie zmian patologicznych; choroby zakaźne o różnej etiologii – wirusowe, bakteryjne i grzybicze; zmiany niezakaźne związane z działaniem różnych czynników fizycznych, mechanicznych, chemicznych; zaburzenia rogowacenia, choroby alergiczne.

Na uwagę zasługuje rozdział o patologiach paznokci obserwowanych w chorobach skóry i w chorobach ogólnych, a także szczegółowe omówienie zmian zanikowych, przerostowych, o różnym zabarwieniu, kształcie czy reliefie płytki paznokciowej. Rozdział dotyczący wrastania paznokci uwzględnia czynniki predysponujące i możliwości korekty. Przedstawiono także powikłania po zabiegach pielęgnacyjno-upiększających. Autorki podkreślają konieczność współpracy z lekarzami różnych specjalności.

Atlas podologiczny był długo oczekiwaną publikacją i wypełnia lukę na rynku wydawniczym. Dedykowany jest studentom kosmetologii ze specjalizacją podologiczną i praktykującym podologom, może być też pomocny w zawodach pokrewnych, związanych z pielęgnacją i ochroną zdrowia. Ogromną zaletą niniejszej pozycji jest bogata ikonografia ze zbiorów autorek i ryciny wykonane przez mgr Marię Klamczyńską.

Mam nadzieję, że Atlas podologiczny spełni oczekiwania Czytelników i będzie przydatny w nauczaniu podologii oraz w praktyce zawodowej.

Gratuluję autorkom, a szczególnie mgr Marii Klamczyńskiej, i Wydawcy PZWL Pani Sylwii Chrabałowskiej za podjęcie się tego wyzwania i przygotowania pierwszej polskojęzycznej pozycji w całości poświęconej stopom.

Wszystkich zainteresowanych zachęcam do lektury.

dr n. med., prof. nadzw. WSZKiPZ Magdalena Ciupińska
Wyższa Szkoła Zawodowa Kosmetyki i Pielęgnacji Zdrowia w Warszawie

1
Wybrane zagadnienia z zakresu budowy i fizjologicznych funkcji stóp

1.1.
Stopy jako narząd podporowo-nośny

Ludzkie stopy są narządem o skomplikowanej budowie anatomicznej i złożonym działaniu. Niezwykle wytrzymałe i doskonale przystosowane do warunków podłoża, pełnią ważne funkcje fizjologiczne. Pierwsza z nich to funkcja podporowa, polegająca na dźwiganiu ciężaru ludzkiego ciała oraz wytrzymywaniu obciążeń. Druga, nazywana nośną lub lokomocyjną, dotyczy elastycznego przenoszenia ciężaru ciała podczas zmiany miejsca, co następuje w trakcie chodzenia, biegania, wspinania się i jazdy na rowerze. Stopy służą przemieszczaniu się na każdej powierzchni, także nierównej. Stanowią siłę napędową człowieka. Liczne receptory nerwowe zlokalizowane w skórze stóp decydują o wysokim stopniu sensytywności, czyli zdolności do reagowania na bodźce. Są jednym z czynników decydujących o możliwości utrzymywania ciała w równowadze, wykonywania obrotu dookoła osi ciała i wyboru kierunku. Dzięki specyficznej budowie stopy pełnią rolę aparatu amortyzującego wstrząsy, które powstają podczas poruszania się, hamowania lub przyśpieszania chodu oraz uderzania piętą o podłoże.

Chód jest indywidualną cechą każdego człowieka. Ulega zmianie wraz z wiekiem, ale przede wszystkim jest uzależniony od kondycji i sprawności fizycznej organizmu. Sposób chodzenia utrwala się około 7. roku życia. Wbrew pozorom przemieszczanie się nie jest prostą czynnością, ponieważ wymaga dostosowania do rodzaju pokonywanej powierzchni, dźwigania ciężaru ciała i amortyzacji powtarzających się drgań. Z tego względu ludzkie stopy muszą być wystarczająco wytrzymałe i sprężyste, a jednocześnie stabilne.

Abyśmy mogli swobodnie chodzić oraz biegać, musi nastąpić wiele harmonijnych, zautomatyzowanych i powtarzających się ruchów. W tym celu konieczna jest niezakłócona współpraca kości, stawów, więzadeł i mięśni.

Zgodnie z definicją chód jest serią rytmicznych i zmiennych ruchów kończyn oraz tułowia, które powodują przesunięcie się środka ciężkości ludzkiego ciała do przodu, z jednoczesną utratą i odzyskiwaniem równowagi w trakcie następujących po sobie faz podporu i przenoszenia.

Prawidłowy chód odbywa się dwunożnie i opiera na odpowiednim przetaczaniu stóp, które w tym czasie powinny być ustawione równolegle do siebie. Przebiega cyklicznie, zgodnie z następującymi po sobie fazami. Przetaczanie rozpoczyna się od zetknięcia pięty z podłożem.

Ruchy i czynności, które są wykonywane przez idącego człowieka i następują pomiędzy kontaktem pięty jednej z kończyn z podłożem i ich powtórnym zetknięciem się, są określane jako cykl chodu. W trakcie jednego cyklu każda z kończyn dolnych przechodzi jedną fazę podporu oraz jedną fazę przenoszenia kończyny. Faza podporu jednej kończyny, rozpoczynająca się zetknięciem pięty z podłożem i zakończona oderwaniem palucha, podczas przeciętnie szybkiego chodu zajmuje około 60% cyklu chodu. Pozostałe 40% czasu cyklu chodu, począwszy od oderwania palucha od podłoża do zetknięcia tej samej kończyny z podłożem, wypełnia faza przenoszenia kończyny. Moment, w którym paluch zakrocznej nogi jeszcze nie oderwał się od podłoża, a pięta wykrocznej nogi już oparła się na podłożu, to tzw. faza podwójnego podparcia. Czas jej trwania jest uzależniony od szybkości chodu – im jest ona większa, tym faza podwójnego podparcia jest krótsza.

W momencie rozpoczynania kroku środek ciężkości ciała znajduje się najniżej. Natomiast w fazie środkowej, podczas zetknięcia całej powierzchni stopy z podłożem, wskutek wychylenia masy ciała od stawu skokowego ku przodowi ciężar ciała przesuwa się ponad stopę. Wówczas następuje przetoczenie stopy po jej łuku zewnętrznym, przez sklepienie poprzeczne. Z chwilą oderwania pięty od podłoża ciężar ciała przesuwa się do przodu, potem następuje odbicie z palucha i pozostałych wspomagających go palców. Nieprawidłowe ustawienie kończyny, zwłaszcza w momencie przyjmowania obciążenia, może zaburzyć stabilność chodu i doprowadzić do upadku.

Rycina 1.1. Fazy cyklu chodu człowieka.

Bardzo ważną rolę podczas chodzenia odgrywa staw skokowy, który umożliwia poruszanie się i przenoszenie ciężaru całego ciała. Jednak każda faza chodu wymaga aktywności i zaangażowania różnych części ciała, które działają w sposób automatyczny i skoordynowany. Konieczne jest współdziałanie wszystkich jednostek układu ruchu, zwłaszcza kręgosłupa, miednicy, stawów biodrowych, kolanowych i skokowych. Umownie zakłada się, że zdrowa stopa podpiera się w trzech punktach: na I i V głowie kości śródstopia oraz na guzowatości kości piętowej. Są to najbardziej obciążone miejsca podczas chodu. W przypadku zmiany położenia punktów podparcia dochodzi do nieprawidłowych obciążeń nie tylko w stopie, lecz także w stawach kolanowych, biodrowych oraz w kręgosłupie. Zwykle są one przyczyną trudności w poruszaniu się, dolegliwości bólowych oraz patologicznych zmian skóry i paznokci stóp.

Rycina 1.2. Umowne punkty podparcia prawidłowo ukształtowanej stopy.

1.2.
Budowa anatomiczna stóp

Ludzki szkielet można porównać do rusztowania, które podtrzymuje różne części ciała, decyduje o jego kształcie i ochrania narządy wewnętrzne. Składa się z 206 kości różnego kształtu i wielkości. Morfologicznie dzieli się je na kości: długie (m.in. kość udowa, piszczelowa, strzałkowa), krótkie (m.in. kości śródstopia), płaskie, pneumatyczne i różnokształtne (m.in. kości stępu).

1.2.1.
Układ kostno-stawowy

Szkielet stopy zbudowany jest z 26 kości (prawie 13% ogółu kości), które stanowią czynnościową całość ze stawami, więzadłami oraz mięśniami, charakteryzującą się dużą elastycznością i ruchomością.

Pod względem anatomicznym w strukturze kostno-stawowej stóp wyróżnia się trzy odcinki: przedni (przodostopie), środkowy (śródstopie) i tylny (tyłostopie).

Przedni odcinek stopy tworzą palce, zbudowane w sumie z 14 kości paliczkowych. Poza paluchem (halux), mającym tylko dwa paliczki, wszystkie pozostałe palce mają po trzy kości paliczkowe. Kości palców (ossa digitorum pedis) stanowią podporę w trakcie chodu.

W środkowej części stopy, czyli w śródstopiu, znajduje się pięć kości (I–V). Powierzchnie stawowe podstaw tych kości umożliwiają połączenie z kośćmi szeregu dalszego, natomiast powierzchnie stawowe ich głów – połączenie z paliczkami bliższymi. Kości od II do V również mają powierzchnie stawowe, które służą do połączenia tych kości. Kości śródstopia (ossa metatarsalgia) zapewniają stabilizację w pozycji stojącej.

Tyłostopie jest zbudowane z siedmiu kości stępu (ossa tarsi): skokowej (talus), piętowej (calcaneus), łódkowatej (os naviculare), trzech kości klinowatych (ossa cuneiformia) (przyśrodkowej, pośredniej i bocznej) oraz kości sześciennej (os cuboideum). Tylną część tego odcinka (tzw. szereg bliższy) tworzą kość skokowa i znajdująca się pod nią kość piętowa. W skład szeregu dalszego wchodzą kości klinowate oraz kość sześcienna. Kość skokowa w górnej części łączy się z kośćmi podudzia, w dolnej z kością piętową. Jej przednia część styka się z kością łódkowatą. Poniżej kości skokowej znajduje się największa z kości stępu – kość piętowa. Jest zbudowana z trzonu oraz trzech wyrostków. W tylnej części kości znajduje się największy z wyrostków. Jego dolna powierzchnia wyznacza jeden z trzech punktów podparcia stopy. Zadaniem kości stępu jest dźwiganie ciężaru ciała i wspomaganie lokomocji podczas chodzenia i biegania.

Układ kostny ma swoistą architekturę wewnętrzną i zewnętrzną. Kości stopy są połączone układem torebkowo-więzadłowym (stabilizatory bierne stóp), w skład którego wchodzą 33 stawy i 107 więzadeł. W obrębie stopy znajdują się przyczepy 20 mięśni, które utrzymują sklepienia podłużne i poprzeczne oraz biorą udział w poruszaniu palcami.

Rycina 1.3. Kości stopy.

Sklepienia są charakterystyczną cechą ludzkich stóp. Prawidłowo wysklepione stopy są sprężyste i elastyczne. Doskonale amortyzują wstrząsy i mikrourazy, które powstają wskutek chodzenia, biegania oraz skakania. Chronią przed przenoszeniem wstrząsów na stawy kolanowe, biodrowe i kręgosłup. Sklepienia tworzą system podłużnych i poprzecznych łuków, które, podobnie jak resory, rozciągają się pod wpływem ucisku, a następnie powracają do stanu wyjściowego. Dzięki nim stopy są sprężyste i odporne na przeciążenia.

Rycina 1.4. Sklepienia stopy.

Kształt sklepień, uzależniony od kształtu kości oraz siły więzadeł i ścięgien mięśni, ma istotny wpływ na sprawność i wydolność stóp. Sklepienie podłużne (arcus pedis longitudinalis) stanowią łuk podłużny przyśrodkowy dynamiczny (wyższy od pozostałych, przebiegający od guza piętowego, przez kość łódkowatą i klinowatą do I głowy kości śródstopia) oraz łuk podłużny boczny statyczny (niższy i bardziej płaski, przebiegający od guzowatości kości piętowej, przez V kość śródstopia i kość sześcienną do V głowy kości śródstopia). Sklepienia są wzmacniane i wspierane przez stabilizatory bierne stóp (układ więzadłowo-torebkowy) oraz stabilizatory czynne, czyli mięśnie. Do stabilizatorów biernych należą rozcięgno podeszwowe (aponeurosis plantaris) i więzadła podeszwowe (ligamenta plantaria): długie (ligamentum plantare longum), piętowo-sześcienne (ligamentum calcaneocuboideum) i piętowo-łódkowe (ligamentum calcaneonaviculare), które podtrzymuje kość skokową. W prawidłowo zbudowanej stopie, łuk podłużny przyśrodkowy jest łagodnie wysklepiony. W tym miejscu stopa nie styka się z podłożem. Oparcie powinno znajdować się pod piętą i śródstopiem. Osłabienie więzadła piętowo-łódkowego może spowodować opadnięcie kości skokowej oraz obniżenie łuku przyśrodkowego. Powyższe zmiany są przyczyną płaskostopia. Trzecie sklepienie, nazywane łukiem poprzecznym przednim (arcus pedis transversalis), przebiega przez głowy kości śródstopia. Podczas stania stopa powinna opierać się na I oraz V głowie kości śródstopia, ale w trakcie chodzenia i biegania pozostałe głowy kości śródstopia ulegają obniżeniu, dzięki czemu sklepienie może pełnić funkcję amortyzującą. Jest ono wzmacniane przez śródstopne więzadła podeszwowe (głównie głębokie), które zespalają wszystkie kości śródstopia.

Poza kośćmi do struktur uczestniczących w podparciu i lokomocji ciała należą stawy, wzmocnione licznymi więzadłami. Te ostatnie, ze względu na ogromne przeciążenia, jakie występują w obrębie stopy, są dobrze rozwinięte. Anatomicznie wyodrębniono sześć głównych grup stawowych: staw skokowo-goleniowy (articulatio talocruralis) i stawy międzystępowe (articulationes intertarseae), stępowo-śródstopne (articulationes tarsometatarseae), międzyśródstopne (articulationes intermetatarseae), śródstopno-paliczkowe (articulationes metatarsophalangeae) oraz międzypaliczkowe (articulationes interphalangeae). Stany patologiczne, takie jak zapalenie lub zablokowanie stawu, mogą prowadzić do innego niż anatomiczny układ stopy, co w rezultacie powoduje zmianę obciążeń na stopach. Z punktu widzenia biomechaniki najważniejszy jest staw skokowy, który umożliwia poruszanie się i przenoszenie ciężaru ciała. W przypadku amputacji istotną rolę odgrywają stawy: Choparta (poprzeczny) (articulatio tarsi transversa) i Lisfranca (stępowo-śródstopny), ponieważ odjęcie stopy w tych miejscach pozwala zachować funkcję podporową, a także możliwość odbicia od podłoża.

1.2.2.
Układ mięśniowy

W układzie mięśniowym stopy wyróżnia się dwie główne grupy mięśni: grzbietu i podeszwy oraz mięśnie goleni mające przyczepy w jej obrębie. Na powierzchni grzbietowej wyróżnia się mięsień prostownik długi i krótki palucha oraz mięsień prostownik długi i krótki palców. Rozpoczynają się w okolicach kości piętowej, na grzbiecie stopy, tworząc wspólny brzusiec. Następnie dzielą się na dwie głowy, z których mniejsza tworzy ścięgno łączące się z paliczkiem bliższym palucha, a większa wytwarza ścięgna dla palców II–IV. Palec V prostuje ścięgno pochodzące od mięśnia strzałkowego (musculus fibularis).

Grupę mięśni podeszwy stopy tworzą:

• mięśnie wyniosłości przyśrodkowej: m. odwodziciel (musculus abductor hallucis), m. zginacz (musculus flexor hallucis) i m. przywodziciel palucha (musculus adductor hallucis);

• mięśnie wyniosłości bocznej: m. odwodziciel (musculus abductor digiti minimi), m. zginacz krótki (musculus flexor digiti minimi brevis) i m. przeciwstawiacz palca małego (musculus opponens digiti minimi);

• mięśnie wyniosłości pośredniej: m. zginacz krótki palców (musculus flexor digitorum brevis), m. czworoboczny podeszwy (musculus quadratus plantae), m. glistowate (musculi lumbricales) i m. międzykostne podeszwowe (musculi interossei plantare) oraz m. międzykostne grzbietowe (musculi interossei dorsales).

Podstawową funkcją mięśni grzbietu jest prostowanie i zginanie palców I–IV w kierunku grzbietowym oraz ich delikatne rozstawianie. Do zadań mięśni podeszwy należy zginanie, odwodzenie i przywodzenie, a także utrzymanie prawidłowych sklepień stopy.

Aparat mięśniowy stopy pełni bardzo ważną funkcję z punktu widzenia jej prawidłowego ustawienia oraz ruchomości. W przypadku porażenia określonych partii mięśniowych stopa ulega deformacjom (stopa szpotawa, końsko-szpotawa, końska, hakowata, płaska).

1.2.3.
Unerwienie stóp

W unerwieniu stóp zasadnicze znaczenie mają nerwy: kulszowy, strzałkowy wspólny i piszczelowy oraz nerwy podeszwowe.

Nerw kulszowy (nervus ischiadicus) jest najdłuższym i najgrubszym nerwem w ludzkim organizmie. Jego dysfunkcja powoduje porażenie mięśni stopy i palców oraz zginaczy stawu kolanowego. Towarzyszy temu wyraźna tendencja do opadania stopy, co znacznie utrudnia chodzenie. W zewnętrznej części kończyny występuje zaburzenie czucia (z wyjątkiem przyśrodkowego brzegu powierzchni stopy, który jest unerwiany przez nerw udowo-goleniowy – nervus saphenus). Nerw kulszowy dzieli się na nerw piszczelowy i strzałkowy wspólny.

Nerw piszczelowy (nervus tibialis) steruje czynnością zginaczy stopy i mięśni podeszwowych. Zaopatruje tylną i dolną powierzchnię goleni oraz tylną powierzchnię stopy. Dzieli się na nerw podeszwowy przyśrodkowy i podeszwowy boczny, dzięki którym unerwione są mięśnie stóp, skóra podeszew oraz palców. Jego uszkodzenie prowadzi do rozwoju stopy piętowej.

Nerw strzałkowy wspólny (nervus peroneus communis) dzieli się na powierzchowny i głęboki. Pierwszy odpowiada za czucie w dolnej części goleni oraz skóry części grzbietowej i palców stóp. Unerwia także mięśnie strzałkowe. Część głęboka zaopatruje kości podudzia, staw piszczelowo-strzałkowy, błonę międzykostną, stawy stóp i częściowo I oraz II palec. Nerw strzałkowy ma wpływ na pracę mięśni prostowników oraz czucie w zewnętrznej powierzchni stóp i goleni. Porażenie nerwu strzałkowego prowadzi do rozwoju stopy końsko-szpotawej.

Układ nerwowy w istotny sposób wpływa na stan skóry stóp, a także na jej grubość, zabarwienie oraz wilgotność. Zaburzenia pracy układu nerwowego mogą prowadzić do powstania zmian troficznych w obrębie skóry i warstwy podskórnej oraz mogą osłabiać wydolność układu mięśniowego i krążenia. Funkcjonalnie układ nerwowy decyduje o prawidłowym odbiorze bodźców, takich jak dotyk, ciepło, zimno i ból. Uszkodzenie nerwów obwodowych upośledza czucie powierzchowne, co w konsekwencji prowadzi do powstawania patologicznych uszkodzeń skóry, zwłaszcza pod wpływem zewnątrzpochodnych czynników mechanicznych i termicznych. Jest także przyczyną różnego rodzaju neuralgii, czyli silnych i uciążliwych nerwobóli. Do neuralgii często występujących w obrębie stóp należą nerwiak Mortona (guz, który tworzy się wzdłuż nerwu podeszwowego, pomiędzy III a IV palcem, wskutek jego długotrwałego ucisku) oraz zespół cieśni stępu (efekt podrażnienia nerwu piszczelowego).

1.2.4.
Układ krążenia (sistema circulatorium)

Do najważniejszych elementów układu krążenia, decydujących o stanie skóry i paznokci stóp, należą układy chłonny, tętniczy i żylny oraz jednostka mikrokrążenia. Zaburzenia ich funkcjonowania mogą powodować miażdżycowe niedokrwienie tętnic kończyn dolnych, obrzęki limfatyczne lub miażdżycowe, przewlekłą niewydolność żylną oraz strukturalne niedokrwienne zmiany tkankowe, takie jak owrzodzenia.

Jednostka mikrokrążenia ma zasadnicze znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Występuje pomiędzy układem tętniczym i żylnym, łącząc ich naczynia (vasa capillaria). Umożliwia wymianę składników odżywczych krwi z przestrzenią zewnątrznaczyniową. Jest zbudowana z kilku elementów: otwartego naczynia chłonnego, początkowej żyłki, końcowej tętniczki, połączenia tętniczo-żylnego, zwieracza przedwłośniczkowego, kapilar (naczyń włosowatych, włośniczek) i włókien nerwowych.

W ostatnich dziesięcioleciach zauważalny jest gwałtowny wzrost częstości występowania cukrzycy i chorób naczyniowych. Niewątpliwie ma on związek z tzw. stylem życia współczesnego człowieka, który podlega ciągłemu stresowi, chętnie sięga po używki, nie podejmuje żadnej formy aktywności fizycznej i źle się odżywia (jego dieta jest uboga w składniki odżywcze i witaminy). Wszystkie wyżej wymienione czynniki zaburzają prawidłowe funkcje jednostki mikrokrążenia i powodują dysfunkcję śródbłonka naczyń, upośledzając tym samym pracę całego organizmu.

Układ chłonny (limfatyczny) (systema lymphaticum) decyduje o prawidłowej czynności wszystkich organów, w tym także skóry. Do jego najważniejszych funkcji należą: zapewnienie odpowiedniego składu i poziomu płynu komórkowego, transport limfy (chłonki), przekształcanie i odprowadzanie toksyn oraz substancji chemicznych (powstałych w wyniku przemiany materii), likwidacja zmienionych chorobowo i obumarłych komórek oraz eliminacja drobnoustrojów chorobotwórczych.

Do najważniejszych elementów składowych układu limfatycznego należą: płyn śródmiąższowy, chłonka, naczynia chłonne powierzchowne i głębokie, węzły chłonne, przestrzeń śródmiąższowa oraz komórki limfoidalne (makrofagi, limfocyty, komórki Langerhansa, komórki dendrytyczne, granulocyty). Naczynia układu limfatycznego zbudowane są z limfangionów, które dzięki możliwości obkurczania się (4–6 razy na minutę) przepychają limfę. Ponadto transport limfy jest wspomagany przez oddech, ujemne ciśnienie w jamach opłucnej, układ mięśniowy oraz uderzenia tętnic w naczynia limfatyczne.

Głównym naczyniem układu tętniczego (systema arteriosum) górnej części kończyny dolnej jest tętnica głęboka uda (arteria profunda femoris). W bezpośrednim jej sąsiedztwie, niemal równolegle, przebiega tętnica udowa (arteria femoris), o podobnej grubości, której obszar zaopatrzenia rozpoczyna się dopiero na kolanie. Tętnica udowa przechodzi w tętnicę podkolanową (arteria poplitea), która rozgałęzia się na tętnicę piszczelową przednią (arteria tibialis anterior) i piszczelową tylną (arteria tibialis posterior). Od tętnicy piszczelowej tylnej odchodzi tętnica strzałkowa (arteria peronea), tętnica podeszwowa przyśrodkowa (arteria plantaris medialis) i podeszwowa boczna (arteria plantaris lateralis). Dzięki nim krew jest dostarczana do stopy. Tętnica podeszwowa boczna buduje łuk podeszwowy. Od niego biegną tętnice podeszwowe śródstopia, które rozgałęziają się na tętnice podeszwowe palców. Tętnica piszczelowa przednia przechodzi w tętnicę grzbietową stopy (arteria dorsalis pedis). W badaniu podologicznym to właśnie na tętnicy piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy ocenia się obecność tętna.

Układ żylny (systema venarum) kończyn dolnych, podobnie jak układ tętniczy, zaczyna się tworzyć już w okresie życia zarodkowego, w jego trzecim tygodniu. W ludzkim organizmie istnieją dwa główne układy żył kończyn dolnych: głęboki i powierzchowny. Układ głęboki, ułożony podpowięziowo w obrębie przedziałów mięśniowych, tworzą: dwie żyły piszczelowe (venae tibiales), dwie strzałkowe (venae fibulares s. peroneales), dwie podeszwowe (venae plantares), jedna podkolanowa (vena poplitea), udowa (vena femoralis) i biodrowa (vena iliaca). Układ powierzchowny, który leży w warstwie podskórnej, tworzy żyła odpiszczelowa (vena saphena magna) i odstrzałkowa (vena saphena parva). Naczynia układu powierzchownego i głębokiego są połączone żyłami przeszywającymi, określanymi także jako łączące lub perforatory (venae perforantes).

Prawidłowy przepływ krwi w żyłach jest jednokierunkowy – z układu powierzchownego do głębokiego, od dołu do góry. Podczas chodzenia krew z żył podeszwowych przedostaje się do żył grzbietowych. Skurcz mięśni prostowników stopy powoduje napięcie powięzi goleni, a wytworzone podciśnienie przepycha krew do żył goleni i dalej ku górze. Jeżeli powrót żylny jest zakłócony, to kierunek przepływu krwi w żyłach poszczególnych układów zostaje odwrócony. Mamy do czynienia z refluksem, a tym samym z niewydolnością żylną. Niewydolność może dotyczyć układu żył powierzchownych i głębokich. Schorzenie wywołuje zmiany patologiczne w obrębie skóry kończyn dolnych, głównie goleni. Są to żylaki, przebarwienia (plamica), zmiany troficzne, stany zapalne, owrzodzenia lub obrzęki.

1.3.
Budowa anatomiczna i fizjologiczne funkcje ludzkiej skóry

Skóra jest największym i jednym z najważniejszych narządów ludzkiego organizmu. Stanowi powłokę pokrywającą całe ciało. Całkowita masa skóry, wraz z tkanką podskórną, wynosi 18–20 kg, a jej powierzchnia dochodzi nawet do 2 m². Grubość skóry zależy od umiejscowienia oraz narażenia na urazy i wynosi (bez tkanki podskórnej) od 0,5 mm w miejscach, gdzie skóra jest najcieńsza (na powiekach), do 4 mm w miejscach, gdzie jest najgrubsza (na podeszwach stóp).

Ludzka skóra pełni wiele funkcji fizjologicznych, które warunkują prawidłową czynność całego organizmu. Dlatego kondycja skóry odzwierciedla stan zdrowia człowieka. Jako zewnętrzna powłoka chroni tkanki i narządy wewnętrzne przed wpływem otaczającego środowiska. Stanowi barierę dla szkodliwych czynników mechanicznych, fizykochemicznych i biologicznych. Warstwa rogowa naskórka jest doskonałą zaporą dla patogennych mikroorganizmów oraz wirusów. Włókna tkanki łącznej skóry właściwej stanowią ochronę przed urazami i zranieniem, a tkanka podskórna łagodzi skutki uderzeń. Jednocześnie skóra pośredniczy w komunikacji organizmu ze światem zewnętrznym. Zapewnia równowagę pomiędzy ustrojem i otoczeniem, tworząc niezmienne warunki dla wewnętrznego środowiska. Reguluje proces wchłaniania i wydalania różnych substancji. Kontroluje homeostazę biochemiczną, zapobiegając m.in. utracie wody i elektrolitów. Bierze udział w regulacji krążenia, termoregulacji, reakcjach immunologicznych oraz procesach metabolicznych. W skórze zachodzi synteza i metabolizm witaminy D₃ oraz hormonów steroidowych, takich jak estrogeny i androgeny. Na własne potrzeby skóra wytwarza składniki budulcowe (białka, lipidy, węglowodany) i produkty, które mogą być wykorzystane jako źródło energii.

Charakterystyczną cechą ludzkiej skóry jest warstwowa budowa. Główne elementy strukturalne skóry to: naskórek (epidermis), skóra właściwa (corium) i tkanka podskórna (subcutis). W skład skóry wchodzą także tzw. przydatki skóry (adnexa cutis), które są wytworem tkanki nabłonkowej naskórka – mieszki włosowe, paznokcie oraz gruczoły skórne (łojowe i potowe).

Rycina 1.5. Budowa ludzkiej skóry.

Naskórek (epidermis) to nieustannie odnawiający się wielowarstwowy nabłonek, który składa się z:

• warstwy podstawnej (stratum basale);

• warstwy kolczystej (stratum spinosum);

• warstwy ziarnistej (stratum granulosum);

• warstwy rogowej (stratum corneum).

Ludzki naskórek jest zbudowany z dwóch obszarów: żywego i martwego. Keratynocyty, żywe komórki naskórka, od momentu podziału w warstwie rozrodczej różnicują się, zmieniają swoją budowę i ulegają rogowaceniu. W końcowej fazie przekształceń martwe komórki oddzielają się od siebie i złuszczają. Powyższe przemiany następują w trakcie przemieszczania się komórek w stronę powierzchni naskórka. Proces ten, określany jako cykl odnowy naskórkowej lub cykl dojrzewania komórek, trwa 26–28 dni. Może ulegać spowolnieniu lub przyspieszeniu (hiperkeratoza). Homeostaza naskórkowa jest uzależniona od apoptozy, czyli zaprogramowanej śmierci komórkowej.

Rycina 1.6. Budowa naskórka.

Przeciętna grubość naskórka wynosi od 0,04 do 0,2 mm, a na spodniej części dłoni i stóp 0,75–1,2 mm. W miejscach, gdzie naskórek jest nadmiernie zrogowaciały (modzele i odciski), jego grubość może dochodzić nawet do 2 mm i więcej.

Warstwa podstawna (stratum basale) to najgłębiej położona warstwa naskórka. Zbudowana jest z jednego szeregu przylegających do siebie walcowatych komórek o wydłużonych, silnie zasadochłonnych jądrach. Komórki podstawne łączą się ze sobą tzw. desmosomami, które są uwypukleniami i wytworem białek błon komórkowych (desmogleiny i desmokoliny). W warstwie podstawnej obecne są prekursory keratyny, a ich liczba zwiększa się w wyższych partiach naskórka. Warstwa podstawna ma charakter tkanki zarodkowej, nazywana jest również warstwą rozrodczą. Na drodze mitozy komórka macierzysta dzieli się na dwie komórki potomne. Oprócz komórek rozrodczych w warstwie podstawnej znajdują się melanocyty, komórki Langerhansa i komórki Merkla. Melanocyty są to dendrytyczne komórki barwnikowe, które zawierają melanosomy, organelle produkujące i magazynujące pigmenty skórne – melaniny. Melaniny są uwalniane z melanocytów i transportowane do keratynocytów przez wypustki sięgające wyższych warstw naskórka. Jeden melanocyt zaopatruje przeciętnie około 36 keratynocytów. Zadaniem melanin jest ochrona dzielących się komórek podstawnych przed szkodliwym działaniem promieniowania UV. Dendrytyczne komórki Langerhansa stanowią 3–8% masy naskórka. W przeciwieństwie do melanocytów nie wytwarzają połączeń z keratynocytami. Są to makrofagi (komórki żerne) pochodzenia szpikowego, czynnościowo związane z układem odpornościowym. Mają zdolność rozpoznawania i wiązania antygenów patogennych mikroorganizmów, wirusów oraz ciał obcych. Zapoczątkowanie reakcji immunologicznej typu komórkowego polega na prezentacji antygenu przez komórkę Langerhansa immunokompetentnym limfocytom T. Prezentacja antygenów następuje w samym naskórku lub w regionalnym węźle chłonnym. W przypadku infekcji skóry komórki Langerhansa pochłaniają i przetwarzają antygeny chorobotwórczych drobnoustrojów, a następnie naczyniami chłonnymi wędrują do węzłów chłonnych, gdzie dojrzewają do komórek prezentujących antygen. Podczas prezentacji dochodzi do pobudzenia obu komórek – limfocytu T i komórki Langerhansa, która wytwarza interleukinę 1 (IL-1), stymulującą rozwój populacji pomocniczych limfocytów T. Nowo powstałe limfocyty produkują kolejną cytokinę – interleukinę 2 (IL-2), która jest najważniejszym czynnikiem wzrostu limfocytów T i różnicowania końcowych komórek, takich jak limfocyty cytotoksyczne. Odgrywają one istotną rolę w zwalczaniu różnego rodzaju stanów zapalnych skóry, rozpoznają i niszczą komórki zakażone wirusem oraz zmienione nowotworowo. Czynniki fizyczne, takie jak promieniowanie UV lub rentgenowskie, mogą uszkadzać lub niszczyć komórki Langerhansa, co zaburza funkcje ochronne układu immunologicznego skóry. Komórki Merkla dawniej były uważane za upostaciowane zakończenia nerwowe. Obecnie sądzi się, że są to wyspecjalizowane keratynocyty, które odbierają bodźce czuciowe i pełnią funkcję receptorów dotyku.

Warstwa kolczysta (stratum spinosum) składa się z kilku do kilkunastu rzędów wielobocznych komórek, połączonych ze sobą desmosomami. Przestrzeń pomiędzy komórkami jest wypełniona desmogleiną, substancją bogatą w mukopolisacharydy i białka. Jest ona spoiwem, które cementuje połączenia międzykomórkowe. Warstwy podstawna i kolczysta, stanowiące żywą, aktywną metabolicznie część naskórka, są określane jako warstwa Malpighiego (stratum Malpighi). Powyżej tej warstwy rozpoczyna się proces ostatecznego różnicowania keratynocytów, co prowadzi do wytworzenia jednorodnej zrogowaciałej powłoki.

Warstwa ziarnista (stratum granulosum) jest zbudowana z kilku szeregów płaskich komórek, zawierających w cytoplazmie blaszkowatego kształtu ziarenka, z których do przestrzeni międzykomórkowej wydalane są lipidy (prekursory cementu międzykomórkowego), oraz silnie zasadochłonne ziarna keratohialiny, stanowiące produkt pośredni w procesie wytwarzania białka keratynowego (profilagryny). W grubym naskórku warstwa ziarnista składa się z 3–4 szeregów komórek, w cienkim naskórku może występować tylko jeden szereg. Powyżej warstwy ziarnistej znajduje się wąskie pasmo warstwy jasnej (stratum lucidum), określanej także jako strefa pośrednia (zona intermediale). Jest to bezpostaciowa struktura, która występuje tylko w niektórych okolicach skóry, głównie w grubym naskórku, np. podeszew stóp. Komórki tej warstwy także są płaskie i zawierają kwasochłonną substancję białkową – eleidynę. Keratohialina i eleidyna są uważane za produkty przejściowe w przemianach prowadzących do rogowacenia. Szczególnie duże znaczenie w zaburzeniach rogowacenia ma eleidyna.

Warstwa rogowa (stratum corneum) jest zbudowana z 8–21 warstw korneocytów, czyli martwych, zrogowaciałych, spłaszczonych i pozbawionych jąder komórek. Na powierzchni naskórka tworzą one luźno ułożone łuski, które złuszczają się i odpadają. Codziennie złuszczaniu ulega jedna lub dwie warstwy komórek. Najbardziej powierzchowna warstwa stale oddzielających się komórek nazywana jest stratum disjunctum.

Specyficzna budowa warstwy rogowej naskórka w znacznym stopniu decyduje o barierowo-ochronnych funkcjach skóry. W procesie różnicowania i dojrzewania keratynocytów powstają komórki wypełnione keratyną – białkiem nierozpuszczalnym w wodzie, odpornym na działanie czynników chemicznych. Produkcja keratyny rozpoczyna się już w warstwie podstawnej. Zasadniczą rolę w prawidłowym różnicowaniu się komórek naskórka i wytworzeniu keratyny odgrywają głównie cytokeratyny, filagryna, inwolukryna i lorykryna. W warstwie podstawnej występują cytokeratyny 5 i 14, a w warstwie ziarnistej – 1 i 10. W wyżej położonej warstwie ziarnistej obecne są tzw. terminalne markery różnicowania się keratynocytów, czyli filagryna, inwolukryna, lorykryna oraz kornifina. Cytokeratyny i filagryna stanowią około 80–90% proteinowej masy naskórka. W warstwie ziarnistej znajduje się profilagryna, która jest prekursorem filagryny. Podczas przejścia keratynocytu do warstwy rogowej profilagryna ulega proteolizie do filagryny. W wyniku aktywności enzymatycznej transglutaminazy 1 proteiny są wbudowywane w kopertę (otoczkę) zrogowaciałych komórek. Filagryna wraz z cytokeratynowymi włókienkami formuje rdzeń otoczki korneocytu, a inwolukryna jej wewnętrzną powłokę, natomiast lorykryna stanowi główny składnik koperty. Zewnętrzna część komórki jest pokryta warstwą lipidową, która łączy korneocyt z lipidami międzykomórkowymi. Tak zbudowana koperta korneocytu izoluje komórki rogowe od środowiska zewnętrznego, osłania naturalny czynnik nawilżający (NMF – natural moisturizing factor) oraz kompleks cytokeratynowo-filagrynowy. W ten sposób chroni komórki warstwy rogowej przed utratą wody. Przestrzeń pomiędzy korneocytami wypełnia ściśle upakowane spoiwo lipidowe, nazywane cementem międzykomórkowym.

Rycina 1.7. Budowa komórek rogowych naskórka.

Lipidy warstwy rogowej naskórka powstają w trakcie dojrzewania keratynocytów na poziomie warstwy kolczystej oraz warstwy ziarnistej. O prawidłowej budowie bariery naskórkowej decyduje skład lipidów substancji międzykomórkowej. To głównie ceramidy (9 typów, które stanowią 45–50% ogółu lipidów), cholesterol (20–25%), nasycone wolne kwasy tłuszczowe (10–15%) i niewielkie ilości węglowodorów. Jedną z najważniejszych składowych naskórka jest siarczan cholesterolu, który stabilizuje lipidy warstwy rogowej i zapobiega nadmiernemu złuszczaniu się naskórka przez hamowanie aktywności proteaz, uszkadzających połączenia desmosomalne pomiędzy korneocytami. Natomiast ceramidy są bardzo ważnym elementem współtworzącym barierę naskórkową. Pełnią funkcję swoistych przekaźników międzykomórkowych. Biorą udział w procesach regulujących wzrost i różnicowanie się keratynocytów oraz ich wzajemne przyleganie. Lipidy naskórkowe tworzą strukturę nieprzepuszczalną dla większości związków chemicznych. Przenikają przez nią tylko substancje niepolarne, czyli posiadające powinowactwo z lipidami. Cement międzykomórkowy stanowi barierę dla nadmiernej utraty wody. Zapobiega dyfuzji wody z żywych warstw naskórka do powierzchni skóry. Bariera ta warunkuje prawidłowe nawodnienie naskórka, decyduje o jego elastyczności, plastyczności i odporności na uszkodzenia oraz zapewnia prawidłowe złuszczanie. Jest ona półprzepuszczalna, dzięki czemu przechodzi przez nią tylko niewielka ilość wody. Zjawisko to jest określane jako transepidermalna utrata wody (TEWL – transepidermal water loss). Na wartość TEWL wpływa liczba warstw korneocytów, wielkość komórek rogowych oraz ich przyleganie. Im średnica korneocytów jest większa, tym woda musi pokonać dłuższą drogę i jej utrata jest mniejsza. Rozmiar korneocytów jest różny i zależy od obszaru skóry. Zwiększone przenikanie wody obserwuje się w okolicy skóry twarzy, gdzie występuje najmniej komórek rogowych i ich średnica jest najmniejsza. W miejscach o zwiększonej liczbie i aktywności gruczołów potowych, np. na skórze dłoni i podeszew stóp, utrata wody również jest większa. Spadek wartości TEWL u starszych osób tłumaczy się zwiększeniem rozmiarów komórek rogowych, co następuje z wiekiem. Najniższe wartości, bez względu na wiek i płeć, stwierdza się na skórze podudzi. Utrata wody odgrywa istotną rolę w prawidłowym przebiegu procesów biochemicznych w warstwach naskórka. Czynnikiem decydującym o odpowiednim połączeniu korneocytów z cementem jest ceramid 1, którego niedobór przyczynia się do zmniejszenia spoistości cementu i zwiększenia TEWL. W prawidłowych warunkach żywa część naskórka zawiera 70–80% wody, a w warstwie rogowej jej ilość powinna oscylować w granicach 10–30%. Zmniejszenie tej zawartości może zaburzyć proces przemiany keratynocytów i lipidów naskórkowych, a tym samym spowodować powstanie wadliwej struktury, która nie zatrzymuje wody. Niedobór lipidów w warstwie rogowej skutkuje także wzmożoną proliferacją naskórka, co ma istotny wpływ na stan skóry. Zaburzenia barierowych funkcji naskórka przyczyniają się do wystąpienia problemu suchości i większej wrażliwości skóry.

Woda warstwy rogowej jest wiązana przez silnie hydrofilowe składniki naturalnego czynnika nawilżającego (NMF), który powstaje w procesie keratynizacji, podczas hydrolizy filagryny do pojedynczych aminokwasów. NMF stanowi 15–30% całkowitej masy warstwy rogowej. Do głównych jego składników, poza wolnymi aminokwasami (seryną, glicyną, proliną, ornityną, alaniną, argininą, histydyną, lizyną, glutaminą), należą sól sodowa kwasu pirolidonokarboksylowego (PCA-Na), sole mineralne (sód, wapń, potas, magnez), mleczany, mocznik, amoniak, glikozamina oraz kwas moczowy. Spośród nich za najważniejsze elementy wiążące wodę uważa się mleczan sodu, PCA-Na, glicynę oraz cukry. Prawdopodobnie składniki naturalnego czynnika nawilżającego są pozostałością jąder komórkowych keratynocytów oraz produktem rozpadu filagryny. NMF zatrzymuje wodę wewnątrz korneocytów, dzięki czemu są one dobrze nawodnione i utrzymują prawidłową objętość, a to warunkuje elastyczność całej warstwy rogowej. NMF może być wypłukiwany przez wodę, rozpuszczalniki i detergenty.

Prawidłowe funkcjonowanie bariery skórnej może być upośledzone przez czynniki wewnątrz- i zewnątrzpochodne. Pierwsze z nich to zaburzenia hormonalne, choroby ogólnoustrojowe, schorzenia skórne (łuszczyca, wyprysk, rybia łuska, atopowe zapalenie skóry), a także proces starzenia się organizmu. Zewnątrzpochodne czynniki obejmują głównie: nieracjonalną dietę, używki, niekorzystne warunki klimatyczne, przyjmowane leki (m.in. steroidy i retinoidy) oraz nieprawidłową pielęgnację skóry. U kobiet cykl miesiączkowy może wpływać na produkcję i wydzielanie sebum oraz stopień nawilżenia skóry.

Błona podstawna (membrana basalis) jest warstwą pośrednią pomiędzy naskórkiem i skórą właściwą, zbudowaną z białek i proteoglikanów (glikoprotein). Górna część błony podstawnej, określana jest jako blaszka jasna (lamina lucida), natomiast dolna, przylegająca do skóry właściwej, jako blaszka ciemna (lamina densa). Keratynocyty warstwy podstawnej naskórka łączą się za pomocą półdesmosomów z elementami blaszki jasnej. Istotną rolę odgrywa tu wielkocząsteczkowa glikoproteina – laminina, która tworzy połączenie z kolagenem IV. Do najważniejszych składników blaszki ciemnej należą: kolagen typu IV, antygen kolagenowy KF-1 oraz proteoglikany. Poniżej blaszki ciemnej znajdują się włókna kotwiczące, zbudowane z kolagenu typu VII. Odpowiadają one za utrzymywanie łączności pomiędzy naskórkiem i skórą właściwą. Zaburzenia dotyczące kontaktu pomiędzy keratynocytami warstwy podstawnej oraz pomiędzy keratynocytami i błoną podstawną odgrywają istotną rolę w powstawaniu chorób pęcherzowych o podłożu autoimmunologicznym oraz nowotworów skóry. Przeciwciała skierowane przeciwko białkom desmosomów i półdesmosomów powodują utratę zdolności przylegania do siebie komórek, wyciek płynu do luźnego nabłonka oraz powstawanie pęcherzy skórnych.

Skóra właściwa (corium, dermis) odpowiada za odporność skóry na urazy mechaniczne oraz wytrzymałość na rozerwanie. Średnia grubość skóry właściwej wynosi 1–2 mm, ale na spodniej części dłoni i podeszwach stóp przekracza 3 mm. Zbudowana jest ze zwartej tkanki łącznej, składającej się głównie z włókien białek fibrylarnych – kolagenu i elastyny. Sieć, którą tworzą, decyduje o własnościach elastycznych i sprężystych oraz rozciągliwości całej skóry.

Skóra właściwa składa się z dwóch warstw: brodawkowej (stratum papillare), graniczącej z naskórkiem, oraz siateczkowej (stratum reticulare), sięgającej tkanki podskórnej. Pierwsza obejmuje brodawki skóry, w których znajdują się naczynka włosowate i zakończenia nerwowe. Zawiera dużą ilość włókien elastynowych i retikulinowych. Ma falisty kształt ze względu na znajdujące się w niej wypukłości, nazywane brodawkami. Taka budowa wzmacnia połączenie naskórka i skóry właściwej, a powierzchnia granicy skórno-naskórkowej jest większa, co korzystnie wpływa na elastyczność skóry.

Włókna tkanki łącznej są produkowane przez fibroblasty, które stanowią najważniejszy element morfologiczny skóry właściwej. Kolagen (typy I, III i IV) stanowi do 75% suchej masy skóry właściwej i zajmuje około 30% jej objętości. Mimo że włókna kolagenowe cechuje szczególna giętkość, są odporne na rozciąganie i zerwanie. Pełnią funkcję podporową dla skóry. Pod naskórkiem, w warstwie brodawkowej, sieć włókien kolagenowych jest dość luźna, natomiast w głębiej położonej warstwie siateczkowej są one grubsze i ściślej upakowane. Włókien elastynowych jest mniej – stanowią one zaledwie 2–4% suchej masy skóry i wypełniają około 1% jej objętości. Są nieporównanie bardziej elastyczne niż kolagenowe. Oprócz białek fibrylarnych, fibroblasty produkują inne składniki substancji międzykomórkowej, takie jak komórki tuczne, makrofagi, limfocyty oraz enzymy proteolityczne – kolagenazę i elastazę. Głównym zadaniem komórek tucznych jest wytwarzanie, magazynowanie i uwalnianie histaminy w przypadku reakcji zapalnych. Dlatego komórki te są zlokalizowane w pobliżu naczyń krwionośnych. Histamina rozszerza naczynia włosowate oraz wywołuje świąd.

Włókna białkowe oraz struktury komórkowe osadzone są w obficie uwodnionej, żelowej substancji nazywanej macierzą międzykomórkową. Tworzą ją głównie mukopolisacharydy, należące do grupy glikozaminoglikanów (GAG), związków o silnych właściwościach higroskopijnych, zapewniających skórze właściwej stałe stężenie wody. Do najważniejszych glikozaminoglikanów należą siarczan chondroityny, siarczan dermatanu oraz kwas hialuronowy. Odpowiednio duża ilość wody w skórze właściwej jest warunkiem niezbędnym do zachowania prawidłowej struktury przestrzennej oraz własności mechanicznych kolagenu i elastyny. Niedostateczne uwodnienie środowiska jest przyczyną zmian, które po dłuższym czasie mogą prowadzić do denaturacji białek.

W skórze właściwej znajdują się dwa główne sploty układu naczyniowego: głęboki, zlokalizowany na pograniczu skóry właściwej i tkanki podskórnej, oraz powierzchowny splot podbrodawkowy, usytuowany bezpośrednio pod naskórkiem. Rozgałęzienia splotu powierzchownego tworzą gęstą sieć naczyń włosowatych w brodawkach skóry. Za ich pośrednictwem są dostarczane substancje odżywcze oraz tlen do żywych warstw naskórka. Naskórek nie jest unaczyniony, dlatego składniki te nie docierają do niego bezpośrednio, lecz transdermalnie, na drodze dyfuzji podczas przepływu płynu międzykomórkowego. Przez splot głęboki dostarczana jest krew do gruczołów łojowych, lejków i brodawek mieszków włosowych, gruczołów potowych oraz mięśni przywłośnych.

Znajdujące się w skórze wielopostaciowe zakończenia nerwowe pełnią rolę sensora, który odbiera sygnały ze świata zewnętrznego, a następnie przekazuje je do ośrodkowego układu nerwowego. W ten sposób wyzwalane są reakcje odruchowe. Włókna nerwowe pochodzące z układu mózgowo-rdzeniowego przeplatają się w skórze z włóknami układu autonomicznego, tworząc silnie rozgałęzioną sieć nerwową. Przeważają tu wolne zakończenia nerwowe, zlokalizowane w dużej ilości na granicy skórno-naskórkowej, gdzie oplatają przydatki oraz wnikają do mięśniówki naczyń. Ich głównym zadaniem jest przekazywanie informacji o bólu, również tym, wywołanym zbyt wysoką temperaturą. Funkcje receptorowe pełnią upostaciowane zakończenia: Vatera-Paciniego (receptory ucisku i wibracji), Meissnera (receptory dotyku), Krausego (receptory zimna) oraz Ruffiniego (receptory ciepła). Występują licznie na wewnętrznych powierzchniach dłoni oraz podeszwach stóp.

Tkanka podskórna (subcutis) jest to najgłębiej położona warstwa skóry, zbudowana głównie z komórek tłuszczowych (adipocytów) zgrupowanych w zraziki tłuszczowe. Są one przedzielone zbitymi i splecionymi włóknami tkanki łącznej. W przestrzeniach między zrazikami znajdują się naczynia krwionośne i limfatyczne głębokiego splotu naczyniowego, brodawki mieszków włosowych, wydzielnicze fragmenty gruczołów potowych oraz włókna nerwowe i ich upostaciowane zakończenia. Sieć naczyń limfatycznych tkanki podskórnej odpowiada za odbiór chłonki z okolic przydatków skóry. Adipocyty są zdolne do produkcji i wydzielania aktywnych biologicznie substancji, takich jak cytokiny, czynniki wzrostu, hormony oraz enzymy. W komórkach tłuszczowych są gromadzone tłuszcze, które stanowią ważną rezerwę energetyczną. Tkanka podskórna odpowiada za wytrzymałość mechaniczną całej skóry. Chroni wewnętrzne organy przed uszkodzeniami mechanicznymi, amortyzując urazy i uderzenia. Ma własności termoizolacyjne, hamuje utratę ciepła oraz chroni organizm przed zbyt wysokimi temperaturami. Włóknista tkanka łączna warstwy podskórnej, połączona z podłożem, umożliwia przesuwanie się skóry.

W skórze znajdują się przydatki, do których należą gruczoły wydzielnicze, mieszki włosowe oraz paznokcie. Wśród gruczołów skórnych wyróżniamy gruczoły łojowe oraz gruczoły potowe ekrynowe i apokrynowe (różnią się pod względem czynności, lokalizacji i składu potu).

Gruczoły łojowe (glandula sebacea) są usytuowane pod naskórkiem i mają pęcherzykową budowę. Składają się z części wydzielniczej i przewodu wyprowadzającego. Wytwarzają sebum (łój skórny), którego zadaniem jest natłuszczenie powierzchni naskórka oraz włosów. W jego skład wchodzą triglicerydy (estry gliceryny i trzech kwasów tłuszczowych) (50%), wolne kwasy tłuszczowe (10–25%), woski (20%), skwalen (5–10%), estry cholesterolu (3%) oraz cholesterol (1,5%). Zawartość kwasów tłuszczowych nadaje sebum własności bakteriostatyczne. Poszczególne obszary ludzkiej skóry cechują się różną aktywnością oraz liczbą gruczołów łojowych. W rejonach o dużym zagęszczeniu gruczołów łojowych ich liczba wynosi 400–900 na 1 cm², w innych zaś może być mniejsza niż 100 na 1 cm². Większość gruczołów łojowych funkcjonuje w połączeniu z mieszkami włosowymi. Przewody wyprowadzające gruczołów mają ujście w mieszkach włosowych i tą drogą sebum przedostaje się na powierzchnię włosów i naskórka. Na jeden mieszek przypadają średnio 2–3 gruczoły. Dlatego najwięcej gruczołów o wysokiej aktywności znajduje się w owłosionej skórze głowy oraz w skórze gładkiej. Tylko nieliczne gruczoły – te zlokalizowane w błonach śluzowych – otwierają się bezpośrednio na powierzchni nabłonka. Gruczoły łojowe, podobnie jak mieszki włosowe, nie występują w skórze spodniej części dłoni oraz podeszew stóp.

Gruczoły łojowe należą do gruczołów holokrynowych. Komórki, które produkują i wydzielają sebum, ulegają całkowitemu przekształceniu w łój i zniszczeniu. Są zastępowane nowymi komórkami. Proces ten trwa 3–4 tygodnie. Na obwodzie części wydzielniczej znajdują się komórki rozrodcze, które mają zdolność do szybkich podziałów. Dzięki temu gruczoł ulega ciągłej regeneracji. Głębiej usytuowane młodociane komórki dojrzewają i nabywają zdolności do syntezy składników łoju. Ich cytoplazma zostaje stopniowo zużyta, ponieważ przekształca się w lipidy. Ostatecznie powstają wypełnione łojem komórki sekrecyjne – ich błona komórkowa pęka, lipidy zostają uwolnione i przedostają się do części wyprowadzającej gruczołu. Wydzielanie sebum jest wymuszone skurczami mięśni przywłośnych.

Na powierzchni naskórka wydzielina łojowa miesza się z potem, resztkami lipidów cementu międzykomórkowego oraz składnikami NMF, tworząc emulsję typu W/O, określaną jako płaszcz hydrolipidowy skóry. Tworzy on naturalną barierę chroniącą przed nadmierną ucieczką wody oraz działaniem czynników drażniących. W połączeniu ze złuszczonymi korneocytami stanowi pożywkę dla saprofitycznych mikroorganizmów żyjących na powierzchni skóry.

Aktywność gruczołów łojowych jest regulowana hormonalnie, głównie przez androgeny i hormon wzrostu, dlatego jest różna w różnych okresach życia człowieka oraz inna u kobiet i mężczyzn. Testosteron i progesteron powodują przerost gruczołów łojowych oraz działają stymulująco na wydzielanie łoju. Natomiast estrogeny są jedyną grupą hormonów, która hamuje ich aktywność i jednocześnie zmienia właściwości fizykochemiczne sebum, zmniejszając jego lepkość. Nasilenie wydzielania łoju może podlegać zmianom w zależności od pory dnia. Skład łoju jest inny w momencie wydostawania się na powierzchnię skóry i inny w momencie jego utleniania oraz w trakcie rozkładu przez mikroflorę skórną i mieszania się z lipidami naskórkowymi. W skład płaszcza hydrolipidowego skóry wchodzą: triglicerydy (30%), wolne kwasy tłuszczowe (25%), woski (22%), skwalen (12%), estry cholesterolu (7%) oraz ceramidy (5%).

Gruczoły potowe (glandulae sudoriferae) ludzkiej skóry są dobrze rozwinięte i występują niemal na całej powierzchni ciała. Ich funkcją steruje część współczulna autonomicznego układu nerwowego. Wyróżnia się dwa rodzaje gruczołów potowych: ekrynowe i apokrynowe.

Gruczoły ekrynowe stanowią najliczniej występujące gruczoły skórne. Ich liczba waha się od 2 do 5 mln i wynosi średnio 150–340 na 1 cm² skóry. Największe zagęszczenie gruczołów ekrynowych występuje na spodniej części dłoni i podeszwach stóp (620 ± 120/cm²). Człowiek rodzi się ze ściśle określoną liczbą gruczołów ekrynowych i są one aktywne od momentu narodzin. Z wiekiem, wskutek procesów zanikowych, stopień ich zagęszczenia znacznie się zmniejsza. Gruczoły ekrynowe są zbudowane z kłębka wydzielniczego oraz przewodu nośnego, przez który wydzielina potu jest bezpośrednio wyprowadzana na powierzchnię skóry. Pot ekrynowy jest przezroczystą, bezbarwną i bezzapachową cieczą, o takiej samej gęstości jak woda, która stanowi jego podstawowy składnik (99%). Pozostały 1% to: chlorek sodu, mocznik, amoniak, kwas mlekowy, kwas pirogronowy oraz aminokwasy. Z powodu małej zawartości substancji organicznych wydzielina potu ekrynowego nie jest dobrą pożywką dla skórnej mikroflory. Gruczoły ekrynowe odgrywają istotną rolę w termoregulacji cieplnej organizmu. Mimo że skóra stanowi trudno przepuszczalną dla wody barierę, to w przypadku przegrzania organizmu (np. spowodowanego aktywnością fizyczną) lub wzrostu temperatury otoczenia powyżej 31°C następuje nasilenie produkcji i wydalania potu, a wraz z nim wzrost objętości wydalanej przez skórę wody. Parujący pot obniża temperaturę skóry. Nadmierna potliwość dłoni i stóp jest efektem pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego wskutek stresu lub emocji. Gruczoły ekrynowe nie działają pojedynczo, lecz reagują wspólnie w określonym czasie, stanowiąc ściśle połączony układ. Pot ekrynowy ma kwaśny odczyn (pH 4,5), dzięki czemu jest jednym z czynników chroniących skórę przed rozwojem patogennych drobnoustrojów. Odgrywa ważną rolę w utrzymaniu fizjologicznego lekko kwaśnego odczynu na powierzchni skóry. Człowiek wydala z potem około 1,5 litra wody na dobę.

Gruczoły apokrynowe występują lokalnie, głównie pod pachami, w okolicach genitalno-analnych oraz na piersiach. Towarzyszą włosom oraz gruczołom łojowym. Produkują pot, który jest wydzielany w niewielkich ilościach, ale zawiera znacznie więcej związków organicznych (m.in. steroli, lipidów oraz cukrów) niż pot ekrynowy. Z tego powodu jest bardziej mętny i gęsty. Składniki potu apokrynowego są doskonałą pożywką dla mikroorganizmów bytujących na skórze. Pot ten, początkowo bezwonny, wskutek mikrobiologicznego rozkładu uzyskuje intensywny i nieprzyjemny zapach. Gruczoły apokrynowe zaczynają funkcjonować w okresie dojrzewania płciowego. Uważa się, że ich czynność wydzielnicza jest związana z czynnością gruczołów płciowych, wydzielaniem specyficznych substancji określanych jako feromony oraz z zachowaniami seksualnymi.

Za pośrednictwem gruczołów łojowych i potowych z organizmu usuwane są ksenobiotyki (np. metabolity trucizn lub substancji leczniczych) oraz niektóre związki endogenne. Metabolizm związków wydzielanych przez gruczoły skóry przy udziale flory bakteryjnej oraz reakcje utleniania powodują powstawanie specyficznego zapachu człowieka.

Ludzka skóra fizjologicznie jest zasiedlana przez stale bytujące i odnawiające się mikroorganizmy (mikroflora stała) oraz występujące okresowo (mikroflora przejściowa). Pierwsze z nich bytują w szczelinach powierzchni skóry, ujściach gruczołów łojowych i potowych oraz w mieszkach włosowych. Są dobrze przystosowane do panujących tam warunków i tworzą dobrze zorganizowaną „społeczność”. Zmiany w składzie ilościowym i jakościowym stałej mikroflory mogą prowadzić do stanów patologicznych, zwłaszcza rozwoju infekcji skórnych. Skład mikroflory jest uzależniony głównie od czynników fizjologicznych: temperatury ciała, nawilżenia i wartości pH powierzchni naskórka. Istotną rolę odgrywa także wiek, stan odporności organizmu, nawyki żywieniowe oraz uboczne działania przyjmowanych leków. Mikroflorę przejściową tworzą drobnoustroje typu ludzkiego, odzwierzęcego, rzadziej geofilnego (z gleby), oraz pochodzące ze środowiska, w jakim człowiek żyje i pracuje. Są dla niego obce, dlatego mogą wykazywać wysoką chorobotwórczość. Okolicami najsilniej zasiedlonymi przez mikroorganizmy są: dłonie, owłosiona skóra głowy, pachy, czoło, stopy oraz plecy. U dorosłych osób stałą florę fizjologiczną tworzą głównie bakterie Gram-dodatnie z rodzaju: Staphylococcus, Enterococcus faecalis, Micrococcus, Corynebacterium, Propionibacterium i Pseudomonas aeruginosa. Flora grzybicza jest mniej liczna i rozwija się w specyficznych warunkach, np. w przypadku wzrostu wilgotności i pH skóry oraz w stanach chorobowych. Zakażenie Candida albicans występuje głównie u starszych osób.

Włosy są keratynowymi zrogowaciałymi tworami pochodzenia naskórkowego. Składają się z części śródskórnej oraz łodygi, wystającej ponad powierzchnię skóry. Każdy włos wyrasta z lejkowatego wgłębienia, znajdującego się w skórze właściwej, określanego jako mieszek włosowy. Mieszki rozwijają się w życiu embrionalnym, a ich liczba wynosi 5–6 mln. Jedyną żywą strukturą włosa jest jego macierz, w której następują podziały komórkowe i rozpoczyna się proces różnicowania komórek nabłonka oraz melanocytów. Tkanka rozrodcza znajduje się w dolnej, rozszerzonej części mieszka (opuszce), głęboko w skórze, na pograniczu z tkanką podskórną. Dzięki temu nie podlega działaniu niekorzystnych czynników zewnętrznych. Między komórkami macierzy znajdują się melanocyty, wytwarzające pigmenty, które decydują o barwie włosów. W opuszkę wnika tkanka łączna skóry właściwej, tworząc brodawkę włosa, która zawiera także liczne naczynia krwionośne oraz zakończenia nerwowe. Uszkodzenie naczyń zaopatrujących macierz w substancje odżywcze i tlen może zaburzyć lub całkowicie zahamować proces wzrostu włosa. Wskutek podziałów nowo powstałe komórki przesuwają się ku górze, ulegają spłaszczeniu oraz procesowi keratynizacji. Martwe komórki tworzą trzon (korzeń) włosa, który wyrasta ponad opuszkę. Dochodzi do wytworzenia warstwy korowej, warstwy rdzennej i osłonki włosa. Górna część mieszka włosowego, z towarzyszącym gruczołem łojowym, pozostaje niezmienna przez całe życie.

Włosy, bez względu na rodzaj, mają własny cykl wzrostu, tzn. rosną tylko przez określony czas. Na owłosionej skórze głowy wzrost trwa kilka lat, natomiast włosy okolicy łonowej i brwi ulegają wymianie po kilku miesiącach. Cykl wzrostu ludzkiego włosa składa się z trzech faz:

• fazy wzrostu (anagen);

• fazy przejściowej (katagen), polegającej na zwyrodnieniu macierzy i wytworzeniu gotowego do wypadnięcia kolbowatego włosa;

• fazy spoczynku (telogen), gdy włos wypada.

Po zakończeniu cyklu następuje prawidłowy wzrost nowego włosa. W przypadku ludzkich włosów każdy mieszek funkcjonuje niezależnie, dlatego proces ten nie jest zsynchronizowany, tak jak dzieje się u liniejących zwierząt. Największe zagęszczenie włosów występuje na głowie (około 300/cm²). Są to tzw. włosy terminalne, które osiągają największą długość i grubość. Należą do nich także włosy brwi, rzęs, brody i pach oraz włosy łonowe. W innych miejscach ciała występują włosy meszkowe – cieńsze, delikatniejsze i krótsze. Ich zagęszczenie jest mniejsze (10/cm²). O tym, jaki typ owłosienia wykształci się u danej osoby, decyduje wrażliwość mieszków włosowych na hormony.