Authorized translation of the second German language edition

Neu, P. Akutpsychiatrie

© 2011 by Schattauer GmbH, Stuttgart/Germany

© Copyright for the Polish edition by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy, Tłumacze i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Tłumaczenie

Usługi medialno-wydawnicze MP Monika Pokorska (Wstęp, rozdz. 1–3, 13–15, 17–21)

Mgr Anna Czajkowska-Błaziak (rozdz. 4–12, 16)

Redaktor ds. publikacji medycznych: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Magdalena Wiercińska

Redaktor techniczny: Zespół

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna Fotolia

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Tomasz Szymański / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2013 r., (wyd. I)

Warszawa 2016

ISBN 978-83-200-5117-9

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-40-33

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 831-42-83

infolinia: 801-142-080

www.pzwl.pl

e-mail: promocja@pzwl.pl

Redaktor naukowy

Priv.-Doz. Dr. med. Peter Neu, MBA

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Jüdisches Krankenhaus Berlin Akademisches Lehrkrankenhaus

der Charité Universitätsmedizin Berlin

Heinz-Galinski-Straße 1

13347 Berlin peter.neu@jkb-online.de

Autorzy

Dr. med. Sebastian Erbe

SCHLOSSPARK-KLINIK Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie

Heubnerweg 2 14059 Berlin

sebastian.erbe@schlosspark-klinik.de

Professor Dr. phil. Christine Knaevelsrud

Behandlungszentrum für FolteropferTurmstraße 21 10559 Berlin

c.knaevelsrud@bzfo.de

Dr. med. Katrin Kórtner

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Jüdisches Krankenhaus Berlin

Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Universitätsmedizin Berlin

Heinz-Galinski-Straße 113347 Berlin

katrin.koertner@jkb-online.de

Dr. med. Steffen Lau

Forensisch-Psychiatrischer Dienst Psychiatrische Universitätsklinik Zürich

Lenggstrasse 31 Postfach 1931 CH-8032 Zürich

steffen.Iau@puk.zh.ch

Prof. Dr. med. Friedel M. Reischies

Arbeitsgruppe Neuropsychologie und experimentelle Psychopathologie,

Charité Friedrich von Bodelschwingh Klinik - GPVA

Landhausstraße 33-35 10717 Berlin

friedel.reischies@charite.de

Dr. med. Stefan Ropke

Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Abt. für Psychiatrie und Psychotherapie Eschenallee 3 14050 Berlin

stefan.roepke@charite.de

Dipl.-Psych. Friederike Schmidt

Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin

Eschenallee 3 14050 Berlin

friederike.schmidt@charite.de

SPIS TREŚCI

OBJAWY OSTRE

1. Ostre pobudzenie
Peter Neu

1.1. Diagnostyka

1.2. Leczenie zorientowane na przyczynę

1.2.1. Majaczenie i zatrucia

1.2.2. Schizofrenia

1.2.3. Mania

1.2.4. Zaburzenia osobowości

2. Mutyzm, osłupienie, dysocjacja
Peter Neu

2.1. Przyczyny

2.2. Diagnostyka i terapia

3. Myśli i zamiary samobójcze
Stefan Röpke

3.1. Ocena ryzyka samobójstwa

3.1.1. Technika oceny ryzyka samobójstwa

3.1.2. Ewaluacja zachowań samobójczych z przeszłości

3.1.3. Inne czynniki ryzyka

3.2. Przyporządkowanie do choroby podstawowej

3.2.1. Zespół depresyjny

3.2.2. Zespoły psychotyczne

3.2.3. Niestabilność afektywna, napięcie i silne emocje negatywne

3.2.4. Kontekst sytuacji

3.2.5. Podwójne diagnozy

3.2.6. Inne problemy istotne klinicznie

3.3. Wypisać do domu czy przyjąć na leczenie stacjonarne?

3.3.1. Skierowanie do leczenia ambulatoryjnego

3.3.2. Ogólne wskazówki dotyczące przyjęcia na pobyt stacjonarny

3.3.3. Umieszczenie w zakładzie według Psychisch-Kranken-Gesetz (niemiecki odpowiednik ustawy o ochronie zdrowia psychicznego)

3.3.4. Postępowanie w zależności od zdolności mediacji

3.4. Terapia farmakologiczna i niefarmakologiczna

3.4.1. Tendencje samobójcze a epizod depresyjny

3.4.2. Ryzyko samobójstwa a intoksykacja alkoholem

3.4.3. Ryzyko samobójstwa a zaburzenia psychotyczne

3.4.4. Ryzyko samobójstwa a zaburzenia regulacji emocji

3.4.5. Ogólne strategie psychoterapeutyczne

4. Zespoły majaczeniowe
Friedel M. Reischies

4.1. Proces diagnostyczny

4.1.1. Rozpoznanie różnicowe na poziomie objawów

4.1.2. Rozpoznanie różnicowe na poziomie zespołów

4.1.3. Określenie tła etiologicznego

4.1.4. Obserwacja przebiegu majaczenia

4.2. Leczenie

4.2.1. Plan postępowania i leczenie przyczynowe

4.2.2. Leczenie objawowe

5. Lęk
Peter Neu

5.1. Proces diagnostyczny

5.2. Charakterystyka obrazu klinicznego w poszczególnych jednostkach chorobowych

5.2.1. Depresja

5.2.2. Zaburzenia lękowe

5.2.3. Zaburzenia psychotyczne

5.2.4. Nadużywanie substancji psychoaktywnych

5.2.5. Otępienie

5.2.6. Ostra reakcja na stres i zaburzenie stresowe pourazowe

5.2.7. Zaburzenia osobowości

5.3. Leczenie

SZCZEGÓLNE OBRAZY KLINICZNE CHORÓB

6. Schizofrenia
Peter Neu

6.1. Rozpoznanie i algorytm decyzyjny

6.2. Leczenie farmakologiczne

6.2.1. Substancje do podania pozajelitowego

6.2.2. Substancje podawane doustnie

6.2.3. Strategie zwiększające skuteczność leczenia oraz leczenie skojarzone

6.3. Leczenie niefarmakologiczne

6.3.1. Terapia przez kształtowanie otoczenia społecznego

6.3.2. Praca socjalna

6.3.3. Zajęcia ruchowe

6.3.4. Terapia zajęciowa

7. Intoksykacja i uzależnienie od substancji
Sebastian Erbe

7.1. Rozpoznanie i algorytm decyzyjny

7.1.1. Intoksykacja

7.1.2. Zespół abstynencyjny

7.1.3. Nadużywanie i uzależnienie

7.2. Decyzje terapeutyczne oparte na obrazie klinicznym i zamierzonym celu

7.3. Leczenie farmakologiczne

7.3.1. Odstawienie alkoholu

7.3.2. Odstawienie benzodiazepin

7.3.3. Odstawienie opioidów

7.3.4. Odstawienie innych substancji

7.4. Leczenie niefarmakologiczne

7.5. Terapia osób bliskich – współuzależnienie

7.6. Współchorobowość

8. Zaburzenia osobowości
Stefan Röpke

8.1. Proces diagnostyczny

8.1.1. Zaburzenia osobowości – wiązka A

8.1.2. Zaburzenia osobowości – wiązka B

8.1.3. Zaburzenia osobowości – wiązka C

8.1.4. Zaburzenia osobowości nieokreślone inaczej i zaburzenia mieszane

8.1.5. Dalsza diagnostyka

8.2. Leczenie farmakologiczne

8.2.1. Zaburzenia osobowości – wiązka A

8.2.2. Zaburzenia osobowości – wiązka B

8.2.3. Zaburzenia osobowości – wiązka C

8.3. Krótkoterminowe interwencje psychoterapeutyczne

8.3.1. Skłonności samobójcze

8.3.2. Samookaleczenie

8.3.3. Intoksykacja

8.3.4. Współwystępująca depresja

8.4. Długoterminowa psychoterapia

9. Mania
Peter Neu

9.1. Rozpoznanie i algorytm decyzyjny

9.2. Leczenie farmakologiczne

9.2.1. Substancje do podania pozajelitowego

9.2.2. Substancje podawane doustnie

9.2.3. Częste połączenia

9.3. Leczenie pozafarmakologiczne

10. Depresja
Peter Neu

10.1. Wskazania do leczenia na oddziale ratunkowym

10.2. Terapia biologiczna

10.2.1. Leki przeciwdepresyjne

10.2.2. Leki o działaniu antysuicydalnym

10.2.3. Leki przeciwpsychotyczne

10.2.4. Terapia elektrowstrząsowa

10.3. Leczenie niefarmakologiczne

10.3.1. Nadzór

10.3.2. Interwencje psychoterapeutyczne

11. Otępienie
Friedel M. Reischies

11.1. Proces diagnostyczny

11.1.1. Analiza psychopatologiczna i neuropsychologiczna

11.1.2. Szczególne rozpoznania

11.1.3. Rozpoznanie nozologiczne

11.2. Leczenie

11.2.1. Podstawa prawna

11.2.2. Plan postępowania

11.2.3. Leczenie farmakologiczne

11.2.4. Leczenie niefarmakologiczne

12. Urazy psychiczne
Christine Knaevelsrud

12.1. Klasyfikacja i częstość urazów psychicznych

12.1.1. Faza ostra

12.1.2. Ostre zaburzenie stresowe

12.1.3. Ostre zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD, zespół stresu pourazowego)

12.2. Leczenie farmakologiczne

12.3. Leczenie niefarmakologiczne

12.3.1. Faza ostra

12.3.2. Ostre zaburzenie stresowe

12.3.3. Ostre zaburzenie stresowe pourazowe

12.3.4. Dygresja: Grupy ryzyka – help the helper!

13. Ciężarna z ostrą psychozą
Peter Neu

13.1. Kryteria przemawiające za lub przeciw farmakoterapii

13.2. Leczenie farmakologiczne i terapia elektrowstrząsowa

13.2.1. Typowe neuroleptyki

13.2.2. Atypowe neuroleptyki

13.2.3. Benzodiazepiny

13.2.4. Leki stabilizujące nastrój

13.2.5. Leki przeciwdepresyjne

13.2.6. Terapia elektrowstrząsowa

13.3. Leczenie niefarmakologiczne

13.4. Okres poporodowy

14. Złośliwy zespół neuroleptyczny, katatonia złośliwa i zespół serotoninowy
Peter Neu

14.1. Obraz kliniczny, patogeneza i patofizjologia

14.1.1. Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN)

14.1.2. Katatonia złośliwa

14.1.3. Zespół serotoninowy

14.2. Diagnostyka i leczenie

PSYCHOTERAPIA I PSYCHOEDUKACJA

15. Psychoterapia
Peter Neu

15.1. Specyfika psychoterapii na oddziale zajmującym się objawami ostrymi

15.2. Interwencje w terapii behawioralnej

15.2.1. Warunkowanie

15.2.2. Plany wzmacniające zachowania

15.2.3. Uczenie się przez obserwację

15.2.4. Umowy dotyczące zachowania

15.2.5. Tworzenie aktywności

15.3. Związek terapeutyczny

16. Psychoedukacja na przykładzie schizofrenii
Katrin Körtner i Friederike Schmidt

16.1. Przedmiot i struktura rozdziału

16.2. Psychoedukacja w lecznictwie stacjonarnym

16.2.1. Warunki prowadzenia psychoedukacji

16.2.2. Podejście terapeutyczne do psychoedukacji

16.2.3. Interaktywne kształtowanie sesji grupowej

16.3. Główne tematy będące przedmiotem psychoedukacji

16.3.1. Objawy

16.3.2. Modele wyjaśniające koncepcję choroby

16.3.3. Leczenie farmakologiczne

16.3.4. Profilaktyka nawrotów, wczesne sygnały ostrzegawcze, plan działania w sytuacjach kryzysowych

16.3.5. Aktywizacja zasobów

16.3.6. Pozostałe tematy

16.4. Radzenie sobie z trudnymi objawami i zachowaniami

16.4.1. Brak wglądu w chorobę, dysfunkcjonalne lub psychotycznie zniekształcone koncepcje choroby

16.4.2. Depresja, lęk, wstyd i poczucie małej wartości

SĄDOWE I ETYCZNE ASPEKTY LECZENIA

17. Sądowe aspekty leczenia objawów ostrych
Steffen Lau

17.1. Aspekty medyczno-prawne

17.1.1. Obowiązek udzielenia pomocy medycznej

17.1.2. Obowiązek staranności

17.1.3. Obowiązek prowadzenia dokumentacji

17.1.4. Obowiązek umożliwienia wglądu w dokumentację

17.1.5. Obowiązek zrozumiałego informowania

17.2. Zasada opiniowania sądowo-psychiatrycznego

17.3. Przymusowe leczenie

17.3.1. Umieszczenie pacjenta w szpitalu zgodnie z przepisami publiczno-prawnymi

17.3.2. Umieszczenie pacjenta w szpitalu zgodnie z przepisami cywilno-prawnymi

17.3.3. Zagrożenie własnego życia lub zdrowia

17.3.4. Zagrożenie życia lub zdrowia innych osób

17.3.5. Konieczność podjęcia leczenia

17.4. Opieka

17.5. Zdolność do czynności prawnych

17.6. Zdolność do sporządzania testamentu

17.7. Zdolność do prowadzenia pojazdów mechanicznych

18. Medyczno-etyczne aspekty decyzji terapeutycznej
Peter Neu

18.1. Opis problemu

18.2. Postępowanie

18.2.1. Ocena rokowania

18.2.2. Ocena niepożądanego wpływu leczenia

18.2.3. Negatywne następstwa wynikające z zaniechania leczenia

18.2.4. Konsekwencje decyzji terapeutycznej

19. Agresja i deeskalacja
Peter Neu

19.1. Czynniki ryzyka wynikające z agresywnego zachowania

19.1.1. Ataki agresji w przeszłości

19.1.2. Spożycie alkoholu

19.1.3. Zaburzenia osobowości

19.1.4. Objawy pozytywne (psychotyczne)

19.1.5. Płeć męska

19.1.6. Zaburzenia metabolizmu serotoniny

19.2. Środki zapobiegawcze wobec agresji

19.3. Postępowanie przy wybuchu agresji

19.4. Narzędzia do oceny zachowań agresywnych

20. Unieruchomienie
Peter Neu

20.1. Przeprowadzenie unieruchomienia

20.2. Dokumentacja

20.3. Psychiczne obciążenie personelu

20.4. Pomoc innych służb

21. Struktury organizacyjne na oddziale zajmującym się objawami ostrymi
Peter Neu

21.1. Zamknięte drzwi – wyzwanie dla pacjentów i personelu

21.2. Palenie

21.3. Wyposażenie i zespół opieki medycznej

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO

Stany nagłe są codziennością każdego praktykującego psychiatry, a ich zwięzły, rzetelny i systematyczny przegląd wraz z metodami postępowania jest bardzo potrzebny. Książka w konkretnej i uporządkowanej formie przedstawia sposoby radzenia sobie w trudnych, codziennych sytuacjach. Bardzo mocną stroną podręcznika jest jego głębokie osadzenie w rzeczywistości psychopatologicznej i poważne traktowanie pierwszych godzin kontaktu z chorym.

Wartościową treścią jest też omawianie elementów psychoterapii możliwych do zastosowania w stanie ostrych zaburzeń psychicznych, obok standardowego leczenia farmakologicznego. Postępowanie jest zawsze omawiane kompleksowo, bez niepotrzebnej dychotomii między psycho- a farmakoterapią.

Podręcznik warto czytać uważnie, bo autorzy, poruszający się stale w obrębie psychiatrii ratunkowej, przedstawiają zalecenia różniące się w niektórych punktach od naszych, a niemieckie rozwiązania prawne są też nieco odmienne.

Redagując tłumaczenie książki powstałej w innym kraju, nie sposób uciec od porównania obcego – w tym wypadku niemieckiego – i naszego sposobu myślenia o sposobie i warunkach wykonywania zawodu psychiatry.

Publikacja dotycząca stanów nagłych w psychiatrii opisuje też organizację „psychiatrycznych oddziałów ratunkowych”, które niestety nie są codziennością polskiej psychiatrii. Szczególne uznanie budzi fakt, że zarówno pacjenci, jak i pracownicy są traktowani poważnie, a konieczność zapewnienia właściwych – osobowych i psychologicznych oraz lokalowych – warunków leczenia jest oczywista.

Poszczególne rozdziały mają różnych autorów i tłumaczy, więc styl książki nie jest jednolity, ale zapoznanie się z obyczajami oraz poglądami sąsiadów jest zarówno ciekawe, jak i pożyteczne. Zachęcam do lektury!

Robert Pudlo

WSTĘP

„Stany nagłe w psychiatrii” są przede wszystkim skierowane do czynnych zawodowo psychiatrów klinicznych, psychologów pracujących w klinikach, lekarzy urzędowych służb socjalno-psychiatrycznych i psychiatrycznego personelu pielęgniarskiego. Podręcznik przygotowuje do właściwej oceny zarówno codziennych, jak i rzadszych sytuacji oraz do leczenia chorób powodujących stany nagłe w psychiatrii. Ponadto jest on skierowany do lekarzy niewykonujących zawodu psychiatry, np. lekarzy pogotowia ratunkowego lub lekarzy innych specjalności pracujących w służbach ratunkowych, którzy mają małe doświadczenie z ostrymi obrazami klinicznymi zaburzeń psychicznych lub nie posiadają go wcale.

Podręcznik ten powinien pomóc im bezpiecznie i bezstresowo odbywać dyżury nocne oraz przyjmować pacjentów do szpitala. Oprócz tego oferuje on wiele przydatnych informacji dotyczących organizacji ostrego dyżuru, od której zależy efektywna i skuteczna terapia.

Przeznaczenie podręcznika

Niniejszy podręcznik napisany jest z punktu widzenia praktykującego lekarza, który leczy pacjentów i towarzyszy im podczas choroby. Zaczyna się on od przedstawienia „objawów ostrych” na podstawie sytuacji, w której lekarz podczas nocnego dyżuru na oddziale ratunkowym lub w innych okolicznościach wystąpienia nagłego przypadku musi leczyć pacjenta, u którego przeważają objawy ostre, i który ma do swojej dyspozycji jedynie typowe, ograniczone możliwości postawienia diagnozy i przeprowadzenia wywiadu lekarskiego. Opisy są przedstawiane zdecydowanie z punktu widzenia lekarza, który prawie sam musi stanąć w obliczu trudnej sytuacji. Podręcznik podaje szczegółowe wskazówki wspierające skuteczne leczenie w takich warunkach.

Część „Szczególne obrazy kliniczne chorób” dotyczy podostrego stanu, np. takiego, który ma miejsce u pacjenta następnego dnia rano po przyjęciu go na pobyt stacjonarny. Na tym etapie lekarz może uzyskać więcej informacji o pacjencie i przeprowadzić szczegółową diagnostykę. W rozdziałach zamieszczono zalecenia dla lekarza dotyczące podjęcia możliwych, dalszych środków, które należy następnie wykorzystać w długoterminowo zaplanowanej i opracowanej terapii.

W części „Psychoterapia i psychoedukacja” objaśniono możliwości zastosowania psychoterapii na oddziale zajmującym się objawami ostrymi, która powinna nastąpić w szczególnych warunkach i za pomocą innych środków niż zazwyczaj. Ponadto opisano opracowanie koncepcji i struktury terapeutycznej psychoedukacji na oddziale zajmującym się objawami ostrymi.

Ostatnia część książki obejmuje niezbędne oraz szczególne aspekty prawne i etyczne leczenia psychiatrycznego oraz porusza problemy agresji i jej deeskalacji w przebiegu chorób psychiatrycznych. W ostatnim rozdziale proponuje się ukształtowanie i organizację oddziału zajmującego się objawami ostrymi.

Uwaga: jest zrozumiałe, że kilka zespołów lub też objawów ma znaczenie w większej liczbie chorób. W przypadku majaczenia wynikającego z odstawienia alkoholu przeważającym objawem może być agresja wobec innych osób; dominującym elementem obrazu klinicznego mogą też być napady drgawek lub halucynacje z towarzyszącym lękiem. Stąd może się zdarzyć, że kilka zespołów objawów opisano w różnych rozdziałach podręcznika.

W tekstach, w większości przypadków, wybrano męską formę podczas określania osób. To nie daje pierwszeństwa żadnej płci, zdecydowano tak dla ułatwienia odbioru. Inna forma byłaby równie dobrym wyborem.

Wytyczne – orientacja

Stany nagłe w psychiatrii odwołują się do takiej liczby badań, ile wymaga tego dokładny, naukowy sposób postępowania. Dlatego też niniejszy podręcznik opiera się przede wszystkim na gruntownym doświadczeniu klinicznym autorów. Tam, gdzie to było możliwe, odnotowano w tekście uwagi dotyczące postępowania opartego na wytycznych. Ponadto autorzy odwołują się do Niemieckiego Towarzystwa Psychiatrii, Psychoterapii i Neurologii (DGPPN).

Dowody-wytyczne zostały zdefiniowane w oparciu o zalecenia amerykańskiej Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) w następujący sposób:

Ia: Metaanaliza, która podsumowuje przynajmniej trzy randomizowane badania kontrolne.

Ib: Metaanaliza, która podsumowuje przynajmniej jedno randomizowane badanie kontrolne lub mniej niż trzy badania. IIa: Metaanaliza, która podsumowuje przynajmniej jedno nierandomizowane badanie kontrolne z metodycznie pełnowartościowym designem.

IIb: Metaanaliza, która podsumowuje przynajmniej jedno prawie eksperymentalne badanie z metodycznie pełnowartościowym designem.

III: Metaanaliza, która podsumowuje przynajmniej jedno nieeksperymentalne, opisowe badanie (badanie porównawcze, badanie korela-cyjne, serie przypadków).

IV: Raport/zalecenia komitetu ekspertów, kliniczne doświadczenia uznanych autorytetów.

Stopień zaleceń opiera się na wyżej wymienionej instytucji i wynika z następujących zasad:

Stopień A: Metoda leczenia uzyskuje ten stopień zaleceń, jeśli wystąpiły dla tej metody badania kategorii Ia lub Ib.

Poziom B: Metoda leczenia uzyskuje ten stopień zaleceń, jeśli wystąpiły dla tej metody badania kategorii IIa, IIb lub III.

Poziom C: Metoda leczenia uzyskuje ten stopień zaleceń, jeśli wystąpiły dla tej metody badania kategorii IV.

Podziękowania

Chciałbym najpierw podziękować współpracującym ze mną autorkom i autorom, którzy z tak wielką innowacją i kreatywnością przyczynili się do powstania tego podręcznika. Planowanie i kształtowanie książki wspólnie z nimi uczyniły z pracy przyjemność.

Serdeczne podziękowana dla pani Annette Gorka-Schleger za opracowanie części o pracy społecznej, pani Catharinie Wendland za część o terapii zajęciowej i pani Beatrix Caspar za część o kinezyterapii na oddziale zajmującym się objawami ostrymi.

Szczególnie chciałbym podziękować także moim koleżankom i kolegom, którzy wraz ze mną pracowali na oddziale zajmującym się objawami ostrymi i którzy zawsze byli gotowi wypróbowywać nowe pomysły i wprowadzać je w życie. W szczególności chciałbym podziękować zespołowi pielęgniarskiemu I Oddziału Psychiatrycznej Kliniki Charité w Berlinie i lekarzom, którzy długo wzbogacali oddział poprzez swoje zaangażowanie. Na szczególne podziękowania zasługują: Dr Katrin Körtner, Dr Juri Katchanov, Dr Johann Rentzsch, Sharif Bahrim, Ana Gomez-Carrillo de Castro, Dr Carolin Opgen-Rhein, Dr Eva Brandl, Priv.-Doz. Dr Konstantin Prass i Priv.-Doz. Dr Orhan Aktas.

Ponadto chciałbym podziękować wydawnictwu Schattauer Verlag, a szczególnie Dr Petrze Mülker, która natychmiast przystała na propozycję, żeby mój nowy pomysł zamienić w projekt książkowy i by mu towarzyszyć.

Berlin, wiosna 2011

Peter Neu

Objawy ostre

ROZDZIAŁ 1

Ostre pobudzenie
Peter Neu

Opis przypadku

W nocy do kliniki zostaje przywieziony przez policję mężczyzna w wieku ok. 25 lat. Przechodnie wezwali policję, ponieważ włóczył się on bez celu po ruchliwej ulicy i demolował zaparkowane samochody. Po przybyciu funkcjonariusze zagadnęli mężczyznę, który odpowiadał niezrozumiale i odszedł. W chwili, gdy funkcjonariusze chcieli go zatrzymać, rzucił się na nich, co było powodem przewiezienia do kliniki psychiatrycznej. Lekarz dyżurny zbiera następujący wywiad: Pacjent jest przytomny, jednak nie odpowiada na pytania w ogóle lub w sposób niezrozumiały. Ma na sobie dobrej jakości ubranie stosowne do wieku. Włosy są rozczochrane, ale sprawiają wrażenie zadbanych. Od pacjenta czuć ostry zapach, którego przyczyny nie można ustalić. Nie można ocenić zaburzeń myślenia logicznego oraz zaburzeń świadomości. Z zachowania pacjenta wynika, że prawdopodobnie występują omamy, ponieważ co chwilę do siebie szepcze, po czym nagle wymawia krótkie oderwane zdania w kierunku ściany. Psychomotorycznie bardzo niespokojny, biega tam i z powrotem. Widoczne jest rozdrażnienie narastające do agresji fizycznej. Brak poczucia choroby.

Powyższy przykład pokazuje pewną konstelację problemów typową dla dyżuru nocnego, która charakteryzuje się w sposób następujący:

• Nie da się zebrać pełnego, psychopatologicznego, neurologicznego i internistycznego wywiadu, ponieważ pacjent nie współpracuje.

• Przeprowadzenie diagnostyki dodatkowej: pobranie krwi, szybki test narkotykowy, badanie alkomatem, EKG, tomografia komputerowa (TK), badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest niemożliwe lub ograniczone z powodu braku współpracy i ograniczonych możliwości na nocnym dyżurze.

• Zebranie wywiadu od rodziny/bliskich jest niemożliwe lub ograniczone.

• Mimo to stan pacjenta wymaga natychmiastowego leczenia.

Najpilniejszym zadaniem jest uzyskanie poprawy umożliwiającej przeprowadzenie wyczerpującej diagnostyki. Postępowanie doraźne powinno być dla pacjenta skuteczne i powodować jak najmniej objawów niepożądanych.

1.1. Diagnostyka

Kiedy policjanci przywożą na oddział pacjenta z objawami ostrego pobudzenia, lekarz powinien się upewnić, czy będzie jeszcze potrzebował ich pomocy na miejscu. Dla pacjenta obecność policji oznacza zazwyczaj dodatkowe zdenerwowanie, niekiedy jednak jest to jedyne rozwiązanie, aby zapewnić postępowanie bez użycia siły, szczególnie że na dyżurze nocnym jest mało personelu.

Rycina 1.1. Możliwości terapii pozajelitowej w leczeniu ostrym różnych chorób podstawowych. Opisane opcje dotyczą przypadków podobnych do przypadku przedmiotowego (patrz str. 3). Gdyby np. były dostępne informacje dotyczące pewnych przyczyn delirium lub jeśli pacjent byłby gotów przyjmować leki doustnie, wówczas przepis leczenia wyglądałby zupełnie inaczej.

Lekarz powinien spokojnym i życzliwym tonem przedstawić się pacjentowi jako pomocnik. Jedynym źródłem wywiadu zbieranego od innych osób są zazwyczaj funkcjonariusze, którzy przywożą pacjenta. Policjanci mogą opisać jego zachowanie i sytuację, w której go zastali. Opisy te dostarczają pierwszych informacji na temat zaburzeń leżących u podstaw oraz wskazówek, czy zachodzi zagrożenie agresją. Lekarz powinien o to zapytać (np. „Czy pacjent użył przemocy wobec panów, w jakich okolicznościach?”). W opisywanym przypadku pacjent – zgodnie z informacją – szybko stał się agresywny wobec obcych; stanowi to wskazówkę, że być może również w klinice istnieje takie zagrożenie, i może być jednocześnie podstawą decyzji do szybkiego wdrożenia terapii lekowej.

Lekarz powinien dowiedzieć się od funkcjonariuszy, czy przeszukali pacjenta na okoliczność posiadania niebezpiecznych przedmiotów. Jeśli to nie nastąpiło, wówczas lekarz może poprosić policjantów, aby przeprowadzili przeszukanie oraz pozostali tak długo, aż uzyska on pełny obraz pacjenta.

Jeżeli – inaczej niż w powyższym opisie przypadku – wywiad od rodziny/bliskich nie nasuwa podejrzenia agresji wobec obcych, rozsądne jest przeprowadzenie obserwacji zachowania, jeśli umożliwiają to warunki lokalowe. Lekarz powinien zaproponować pacjentowi jedzenie i napoje, po czym zostawić go na chwilę samego[1]. Pacjent ma dzięki temu możliwość ochłonięcia po minionych wydarzeniach, a lekarz – dzięki obserwacji zachowania – może wyciągnąć dalsze wnioski co do choroby podstawowej. Następnie może nastąpić, o ile to możliwe, wywiad lekarski, którego celem jest z jednej strony eksploracja objawów, z drugiej zaś uspokojenie pacjenta.

Jeżeli jednak – tak jak w opisie przypadku – nadal istnieje zagrożenie agresją, konieczne jest postępowanie farmakologiczne, a czasem i zastosowanie przymusu bezpośredniego. Opcje terapii w tym zakresie zostały przedstawione w rozdziale 1.2, natomiast obszerne wyjaśnienia dotyczące unieruchomienia znajdują się w rozdziale 19.

W opisanym przypadku przyjmujemy, że w rachubę wchodzi tylko pozajelitowe podanie leku, ponieważ z powodu braku poczucia choroby pacjent nie wykazuje woli współpracy, a narastające pobudzenie wymaga szybkiego działania. Powoduje to ograniczoną możliwość wyboru leku, co zwiększa ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków ubocznych. Ponadto możliwości działania zostają ograniczone przez skąpy wywiad.

Przed wyborem postępowania konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. W omawianym przypadku należy uwzględnić następujące możliwości: majaczenie/zatrucie, schizofrenia, mania i zaburzenia osobowości. Na rycinie 1.1 przedstawiono różne możliwości leczenia, odpowiadające wymienionym wyżej rozpoznaniom. W niektórych przypadkach celowe byłoby połączenie substancji z poszczególnych okienek. W tabeli 1.1 przedstawiono substancje podawane pozajelitowo, wskazane w różnych sytuacjach klinicznych. Ponadto zestawiono dawki początkowe i okres półtrwania, który przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych jest równie ważny.

Tabela 1.1. Substancje aplikowane pozajelitowo o szybkim działaniu

Substancja

Czas połowicznej przemiany

Zalecana dawka początkowa*

Haloperidol

12–36 godz.

10 mg i.m. lub i.v.**

Benzodiazepina

W zależności od substancji 1,5–40 godz.

Lorazepam 2 mg, diazepam 10 mg i.m. lub i.v.

Kwas walproinowy

12–16 godz.

1600 mg powyżej 24 godz. w ok. 3 × 500 ml płynie infuzyjnym i.v.

Zuklopentiksol

36 godz.

100 mg i.m.

Zyprazydon

6 godz.

10 mg i.m.

Olanzapina

30–60 godz.

10 mg i.m.

Aripiprazol

60–80 godz.

9,75 mg i.m.

* dla mężczyzny w wieku od 20 do 40 lat o masie ciała 80 kg

** w warunkach polskich 5–10 mg – przyp. red.

Lekarz powinien również rozważyć możliwość przeprowadzenia badań dodatkowych, w czasie lub nawet po podaniu leków, aby wykluczyć dalsze przyczyny zaburzeń. Jeśli pacjent musi zostać unieruchomiony, lekarz ma wystarczająco dużo czasu, by dodatkowo wykonać EKG.

Reguły postępowania w wypadku agresji opisano w rozdziale 19, podstawy prawne leczenia stanów nagłych w psychiatrii w rozdziale 17.

1.2. Leczenie zorientowane na przyczynę

1.2.1. Majaczenie i zatrucia

Objawy opisane w przedmiotowym przypadku można wyjaśnić majaczeniem. U podłoża majaczenia (delirium) leżą najróżniejsze przyczyny. Najczęstszymi są: zaburzenia metabolizmu lub krążenia, infekcje, urazy, przyjmowanie albo odstawienie leków bądź substancji uzależniających. Zatrucia substancjami uzależniającymi lub zespoły odstawienne są bardzo częste szczególnie wśród młodych mężczyzn przyjmowanych w nagłych przypadkach na oddział psychiatryczny.

Tabela 1.2. Wady i zalety substancji aplikowanych pozajelitowo

Substancja

Zalety

Wady

Haloperidol

Znikome skutki uboczne w układzie krążenia

Możliwe wystąpienie objawów pozapiramidowych (EPS)

Pochodne benzodiazepiny

Działanie natychmiastowe, przeciwlękowe, uspokajające, brak EPS

Zagrożenie wystąpienia depresji oddechowej przy zbyt szybkim podaniu i.v.

Kwas walproinowy

Brak EPS, działanie przeciwmaniakalne

Brak działania przeciwpsychotycznego, działanie lekko uspokajające

Zuklopentiksol

Działanie uspokajające i lekko przeciwpsychotyczne, utrzymywanie się działania przez 2–3 dni

Objawy uboczne w układzie krążenia, trudny do miareczkowania

Zyprazydon

Brak EPS

Względnie wysokie ryzyko wystąpienia arytmii, słaba skuteczność

Olanzapina

Brak EPS

Nie nadaje się do kombinacji z benzodiazepinami

Aripiprazol

Możliwa kombinacja z benzodiazepinami

Niewielkie doświadczenie kliniczne

Objawami wiodącymi w opisanym przypadku są niepokój i agresja z prawdopodobnymi symptomami psychotycznymi. Haloperidol łączy zalety możliwości stosowania pozajelitowego i skuteczności przeciwpsychotycznej przy niewielkim wpływie na układ krwionośny. Szczególnie ten ostatni czynnik jest dużą zaletą przy niepewnej sytuacji wyjściowej. Jeżeli przykładowo byłoby wiadomo, że chodzi o zatrucie kokainą, wówczas wybór padłby na benzodiazepiny. Przy utrudnionej diagnostyce trzeba jednak rozważyć różne opcje terapeutyczne. Przykładowo bardziej prawdopodobne jest wystąpienie intoksykacji mieszanej. Z tego powodu najlepszym wyborem jest haloperidol (patrz tab. 1.2). Możliwe zagrożenie objawami pozapiramidowymi (EPS) może być ograniczone przez zastosowanie niezbyt wysokich dawek początkowych, po czym ewentualne zwiększenie dawki. Dawką zbyt dużą byłoby 10 mg haloperidolu i.v. lub i.m., 5 mg u starszych pacjentów. W wypadku pozajelitowej aplikacji haloperidolu należy pamiętać, że według najnowszych informacji producenta podawanie i.v. jest zalecane wtedy, gdy towarzyszy mu stałe monitorowanie EKG ze względu na odosobnione przypadki zaburzeń rytmu serca. Ten sposób jest na tyle kontrowersyjny, że teraz – po wieloletnim powszechnie uznanym i praktykowanym podawaniu i.v. – odpowiedzialność za decyzję dotyczącą drogi aplikacji leży po stronie lekarza. Nie trzeba wyjaśniać, że zazwyczaj trudno przeprowadzić monitoring EKG z powodu doraźnego zastosowania leku.

Jako zalecenie można zatem przyjąć, że tam, gdzie istnieje taka możliwość, preferowana jest droga i.m., jednak w nagłych sytuacjach aplikacja i.v. jest nie do uniknięcia. Decyzja musi zatem nastąpić po gruntownym rozważeniu ryzyka. Przy niezbyt wysokim dawkowaniu i stosowaniu ograniczonym w czasie stosunek ryzyka do korzyści podania i.v. haloperidolu nadal ocenia się jako szczególnie sprzyjający.

1.2.2. Schizofrenia

Głównym objawem schizofrenii w stanach nagłych – jak w opisanym przypadku – jest lęk. Jednak w ostrej schizofrenii rzadko objawia się on jako zachowanie lękliwe, jakie zauważamy u osób zdrowych lub znamy u samych siebie (patrz też rozdz. 5). Lęk u pacjenta cierpiącego na schizofrenię przejawia się natomiast raczej przez brak zaufania, wycofanie oraz inne mechanizmy obronne lub nawet agresję. Leczenie musi być zatem nakierowane na opanowanie lęku i agresji, dlatego pochodne benzodiazepiny są rozważane w pierwszej kolejności. Ich zalety polegają na braku objawów pozapiramidowych i łagodzeniu opisywanego jako nieprzyjemne przez większość pacjentów „uczucia osaczenia”. Nawet jeśli pacjent nie cierpi na schizofrenię, nie odczułby dawki benzodiazepin jako nieprzyjemną. W przypadku wyboru pochodnych benzodiazepiny lorazepam łączy wiele korzyści: ma względnie krótki czas półtrwania i nie ma aktywnych metabolitów. Dlatego jest szczególnie wskazane, aby wybrać odpowiednią dawkę. Jego przewagą w stosunku do innych benzodiazepin – którą trudno wyjaśnić ze strukturalno-chemicznego punktu widzenia – jest też skuteczność w katatonii. Psychiatrzy kliniczni obserwują, że w przypadku ciężkich stanów mutystycznych, po podaniu lorazepamu pacjent nagle wyraźnie lepiej potrafi opowiedzieć o swoich doznaniach. Jeżeli konieczne jest silniejsze uspokojenie, wówczas zaleca się wybór silniej działającej pochodnej benzodiazepiny, np. diazepamu. Zagrożenie wystąpienia depresji oddechowej zostaje zminimalizowane, gdy w przypadku drogi i.v. podawanie jest powolne lub jeżeli lek aplikowany jest i.v.[2].

W schizofrenii psychotyczne uwarunkowanie lęku może wymagać podania neuroleptyku. W takiej sytuacji znów haloperidol jest niezawodnym środkiem. Zagrożenie wystąpienia skutków ubocznych można zminimalizować przez podanie niezbyt dużych dawek i odpowiednio wczesne przejście na inną substancję po zakończeniu intensywnej terapii (patrz rozdz. 1.2.1). Alternatywnie można zastosować pozajelitową aplikację nowszych neuroleptyków: olanzapiny i zyprazydonu. Jednak możliwość ich użycia jest ograniczona przez fakt, że nie jest zalecana kombinacja olanzapiny z pozajelitowymi benzodiazepinami, w przypadku zyprazydonu występuje podwyższone ryzyko zaburzeń rytmu serca, dlatego zaleca się uprzednio przeprowadzić badanie EKG[3]. Ponadto obydwa środki nie mają tak silnego działania przeciwpsychotycznego jak haloperidol[4]. Dlatego należy powiedzieć, że – przy prawidłowym dawkowaniu – inne neuroleptyki nie przewyższyły haloperidolu w zakresie stosunku ryzyka do korzyści w ostrej terapii, jak w przedmiotowym przypadku (stopień zaleceń A S3 Praxisleitlinien[5]).

W końcu kolejną alternatywę oferuje zuklopentiksol, neuroleptyk o 2–3-dniowym działaniu, który łączy komponent uspokajający ze słabym działaniem przeciwpsychotycznym. Jego zaletą jest możliwość jednorazowego podania przy niewielkim zagrożeniu EPS. Wadą jest utrudnione miareczkowanie, dlatego od razu należy podać dawkę prawidłową. Ponadto efekt nie pojawia się od razu, a dopiero po kilku godzinach. Aby uzyskać natychmiastowy skutek i przyspieszyć proces, należałoby w przedmiotowym przypadku aplikować dodatkowo np. pochodną benzodiazepiny i.v. (stopień zaleceń A S3 Praxisleitlinien).

1.2.3. Mania

Mania może manifestować się nie tylko pobudzeniem, lecz również agresją skierowaną w kierunku innych osób. Jeśli dodatkowo występują objawy psychotyczne, to w fazie początkowej może być trudno odróżnić manię od schizofrenii. Nasz pacjent w przytoczonym przykładzie może faktycznie cierpieć także na manię.

Wcześniejsza praktyka kliniczna, w której neuroleptyk był jedną z pierwszorzędowych opcji terapeutycznych niezależnie od objawów manii, nie jest stosowana, ponieważ istnieją dobre alternatywy. Kwas walproinowy jest substancją dopuszczoną do leczenia manii. Za pomocą infuzji można wykonać miareczkowanie (do 20 mg/kg masy ciała), które umożliwia szybką poprawę objawową. Jednocześnie następuje lekkie uspokojenie bez ryzyka wystąpienia nieprzyjemnych objawów pozapiramidowych. Samo działanie uspokajające kwasu walproinowego w przypadku silnej manii nie jest zazwyczaj wystarczające, dlatego konieczna jest kombinacja z benzodiazepiną. Łączy ona przyczynowe działanie kwasu walproinowego z objawowymi efektami benzodiazepiny.

Kolejną dobrą możliwością opanowania zespołu maniakalnego połączonego z agresją jest – podobnie jak w wypadku schizofrenii – leczenie zuklopentiksolem. Lek jednak nie działa od razu, dlatego należy rozważyć kombinację z benzodiazepiną. Zalecane dawki początkowe zostały zestawione w tabeli 1.1.

Dopuszczono i udowodniono też skuteczność olanzapiny w przypadkach ostrych manii. W sytuacjach podobnych do opisanej możliwości terapeutyczne są równie ograniczone jak przy schizofrenii, ponieważ nie zaleca się kojarzenia pozajelitowo podanej olanzapiny z pochodnymi benzodiazepiny. Ograniczenie to powoduje, że najprawdopodobniej sedacja będzie niewystarczająca.

1.2.4. Zaburzenia osobowości

Objawy, takie jak w przytoczonym przypadku, mogą występować także u cierpiących na zaburzenia osobowości. W takim wypadku najbardziej prawdopodobną przyczyną ostrego pobudzenia są zaburzenia kontroli impulsów. Skuteczność farmakoterapii nie jest tutaj zadowalająca. Mimo że dotychczas nie dopuszczono żadnego rodzaju terapii takich zaburzeń, to kwas walproinowy może stanowić początek postępowania objawowego i należałoby uznać jego przewagę nad innymi opcjami. Także nowsze neuroleptyki zdają się stanowić alternatywę leczenia zaburzeń osobowości. Zatem olanzapina podawana i.m. byłaby tu także opcją leczenia, podobnie jak pochodne benzodiazepiny, przy czym trzeba pamiętać o przeciwwskazaniu dla łączenia ich z olanzapiną.

Piśmiennictwo

1. S3 Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Bd 1, Schizophrenie. DGPPN (Hrsg). Darmstadt: Steinkopff 2006.

ROZDZIAŁ 2

Mutyzm, osłupienie, dysocjacja
Peter Neu

Opis przypadku

Do kliniki zostaje przywieziona przez policję pacjentka w wieku ok. 35 lat. Przez ponad 10 godzin przebywała w hali dworca głównego i została zauważona przez tamtejszą ochronę. Sprawiała wrażenie rozproszonej, chodziła wkoło jakby bez celu, a następnie co jakiś czas przesiadywała długo w bezruchu na ławce i wpatrywała się w dal. Kiedy zaczepili ją ochroniarze, nie wypowiedziała ani jednego słowa i nie nawiązała kontaktu wzrokowego. Jednemu z ochroniarzy wydawało się, że pacjentka w ogóle nie zauważa obecności innych ludzi, jednak bez jakiegokolwiek oporu pozwoliła się zawieźć do kliniki. Pacjentka nie ma przy sobie żadnych dokumentów, zatem w chwili przyjęcia nie można stwierdzić jej tożsamości. Personel kliniki obecny przy przyjęciu potwierdza wgląd w raport służby ochrony kolei. Pacjentka ma na sobie ubranie stosowne do wieku, jednak sprawia wrażenie, jakby w ostatnim czasie je zaniedbała, choć stan higieny ciała jest względnie dobry. Jest przytomna, ma otwarte oczy i od czasu do czasu spogląda na badającego ją lekarza, zachowuje się jednak apatycznie, nie reaguje na rozmowę i nie stosuje się do wskazówek. Pacjentka ma na sobie płaszcz, sweter, spodnie i buty. Po oględzinach zewnętrznych nie stwierdzono okaleczeń. Oprócz informacji służby ochrony kolei brak innego wywiadu.

Przytoczony przypadek opisuje typową sytuację podczas przyjmowania, w której pacjent nie mówi i pozornie nie nawiązuje kontaktu z otoczeniem lub do niego nie dopuszcza. Różnicowanie może być trudne, ponieważ objawy tego typu mogą być wywoływane przez różne zaburzenia, nie tylko psychiczne.

Z psychiatrycznego punktu widzenia należy rozgraniczyć najważniejsze elementy charakteryzujące dany stan. W tym przypadku: mutyzm, osłupienie i dysocjacja. W praktyce rozróżnienie tych elementów jest często trudne, ponieważ jako objawy kliniczne są one do siebie bardzo podobne. Dla lepszej orientacji przypomniano definicję tych terminów.

Mutyzm: Zahamowanie mowy (rzadziej, ciche mówienie) aż do zamilknięcia przy nieuszkodzonych strukturach mowy i językowych. Mutyzm należy do zaburzeń napędu i trzeba go odróżnić od celowego szeptania. Mutyzm może występować w wielu zespołach psychopatologicznych.

Osłupienie (stupor): Stan znacznie ograniczonej lub zahamowanej aktywności psychomotorycznej, którego nie można wytłumaczyć ani snem, ani zaburzeniami świadomości. Pacjent postrzega procesy w otoczeniu ze szczególną wrażliwością, jednak nie może brać w nich udziału, co męczy go samego. Osłupienie występuje przede wszystkim w depresji i schizofrenii.

Dysocjacja: Głównym objawem dysocjacji jest utrata normalnej integracyjnej funkcji pamięci, świadomości, tożsamości lub postrzegania otoczenia. U człowieka zdrowego występuje zazwyczaj wysoki stopień świadomej kontroli nad tym, jakie wspomnienia i odczucia selekcjonuje dla bezpośredniej uwagi i jakie wykonuje ruchy. W przypadku dysocjacji przyjmuje się, że zaburzona jest zdolność kontroli świadomej i selektywnej. Zaburzenie może ustąpić nagle lub cofać się stopniowo. Dysocjacja może występować w przypadku różnych zaburzeń psychicznych.

2.1. Przyczyny

W tabeli 2.1 pokazano możliwe psychiatryczne i niepsychiatryczne przyczyny, które mogą wywoływać jeden z wymienionych objawów. W wypadku wystąpienia jednej z przyczyn niepsychiatrycznych lub też np. intoksykacji narkotykami zasadniczo nie mamy do czynienia z osłupieniem, mutyzmem lub dysocjacją, tylko jest to raczej zaburzenie świadomości, jednak w praktyce jest trudne do rozróżnienia.

2.2. Diagnostyka i terapia

Ponownie wychodzimy z założenia, że podczas przyjmowania pacjenta lekarz ma ograniczone możliwości zebrania wywiadu od rodziny/bliskich i przeprowadzenia diagnostyki, ale mimo to musi mieć obraz możliwych przyczyn obserwowanych objawów. Poniższa proponowana procedura powinna z jednej strony uwzględniać najbardziej prawdopodobne przyczyny, z drugiej strony umożliwić w ogóle przeprowadzenie badania. Podsumowanie proponowanych kroków przedstawiono raz jeszcze na rycinie 2.1.

Rycina 2.1. Praktyczne postępowanie przy rozpoznaniu różnicowym mutyzmu, osłupienia i dysocjacji.

Ponieważ w przypadku tej pacjentki lęk jest najpewniej objawem wiodącym, należy bardzo ostrożnie zacząć nawiązywanie kontaktu, przedstawić siebie i swoją funkcję spokojnym i przyjaznym tonem. Należy pozostać w odpowiedniej odległości od pacjentki ze względu na możliwe agresywne zachowanie chorej, ale przede wszystkim, aby nie nasilić lęku przez naruszenie osobistej przestrzeni.

Uwaga

Przy badaniu należy zwrócić uwagę, że w przypadku mutyzmu odpowiedzi mogą następować po długich okresach latencji i dlatego trzeba być szczególnie cierpliwym.

Jeżeli pacjentka nadal nie reaguje, a okoliczności na to pozwalają (np. oddział zamknięty), lekarz powinien poddać pacjentkę obserwacji. Jak już wspomniano w innych rozdziałach, obserwacja zachowania odgrywa nieocenioną rolę w diagnostyce na oddziale intensywnej terapii. Przede wszystkim informuje o stanie pacjentki bez konieczności niepokojenia jej, niekiedy nieprzyjemnymi, badawczymi pytaniami. Lekarz może ewentualnie zlecić personelowi kontynuowanie obserwacji. W takiej sytuacji należy zwrócić szczególną uwagę na następujące punkty:

• Jak np. pacjentka reaguje na zaproponowane lub przygotowane jedzenie i napoje?

• Czy interesuje się wyposażeniem/wystrojem oddziału?

• Czy pacjentka nawiązuje kontakt z innymi pacjentami?

• Czy w zależności od czynników zewnętrznych (np. zagadnięcie lub lekceważenie) dochodzi do modulacji objawów?

Warto też pamiętać, że przez obserwację zachowania uzyskuje się wskazówki dotyczące chorób niepsychiatrycznych. Przykładowo na podstawie asymetrii ruchów kończyn można podejrzewać niedowład, a obserwacja chodu może sugerować chorobę Parkinsona.

Jeżeli obserwacja zachowania z różnych względów nie jest możliwa lub nie wnosi nowych informacji, trzeba wziąć najpierw pod uwagę najbardziej prawdopodobne przyczyny (wymienione w tabeli 2.1). Pacjentce należy podać 1 mg lorazepamu p.o., i.m. lub i.v. Pacjentom powyżej 60. roku życia najpierw podaje się połowę dawki.

Uwaga

Osłupienie katatoniczne może bezpośrednio i nagle przerodzić się w silne pobudzenie lub agresję bez widocznej przyczyny! Dlatego lekarz nie powinien przeprowadzać pierwszych oględzin sam, tylko w obecności lub przynajmniej kontakcie wzrokowym z personelem medycznym.

Podanie lorazepamu daje duże prawdopodobieństwo poprawy we wszystkich podanych w tabeli 2.1 przyczynach psychiatrycznych. Lorazepam bardzo dobrze nadaje się do leczenia objawów katatonicznych. Psychiatrzy kliniczni wciąż dokonują niezwykłego odkrycia, że w przypadku ciężkich stanów mutystycznych po podaniu lorazepamu następuje nagła poprawa kontaktu (patrz rozdz. 1). Nawet jeżeli przyczyna zaburzenia jest inna i nie widać poprawy, to podanie pacjentowi lorazepamu przynajmniej nie powoduje żadnych skutków niepożądanych.

Przy braku efektu, po godzinie można powtórzyć podanie lorazepamu w identycznej dawce, chyba że po pierwszej dawce doszło do wyraźnej sedacji.

Następnie należy pobrać próbkę krwi i przeprowadzić badanie internistyczno-neurologiczne. Najważniejszymi parametrami laboratoryjnymi w przypadku osłupienia, mutyzmu i dysocjacji są:

• morfologia,

• glukoza,

• transaminazy (GOT, GPT),

• kreatynina,

• sód, potas,

• kinaza kreatynowa,

Tabela 2.1. Przyczyny mutyzmu, osłupienia i dysocjacji

Psychiatryczne

• Zaburzenia afektywne

• Schizofrenia (katatoniczna)

• Złośliwy zespół neuroleptyczny

• Zespół serotoninowy

• Zatrucie narkotykami

• Reakcja na stres

• Zaburzenia osobowości

• Majaczenie

• Otępienie (u starszych pacjentów)

Inne

• Zaburzenia metaboliczne (m.in. kwasica ketonowa, ostra porfiria przerywana, encefalopatia wątrobowa, uremia)

• Zaburzenia spowodowane lekami

• Padaczka (stan po napadzie)

• Zespół parkinsonowski

• Zapalenie opon mózgowych/zapalenie mózgu

• Nowotwór mózgu, ischemia, krwotok

• Uraz mózgowo-czaszkowy

• białko C-reaktywne (CRP)/OB,

• parametry krzepnięcia,

• narkotyki w moczu.

Zaleca się przeprowadzenie diagnostyki dopiero po podaniu lorazepamu, aby nie przestraszyć pacjentki i by móc liczyć na, przynajmniej niewielką, współpracę z jej strony. W tabeli 2.2 zestawiono, jakie objawy lub wyniki badań wskazują na możliwe przyczyny osłupienia, mutyzmu i dysocjacji.

W tabeli 2.3 przedstawiono też zmiany, które powinny wystąpić po podaniu lorazepamu w różnych zespołach psychopatologicznych. Najbardziej widoczne zmiany nastąpią w schizofrenii katatonicznej lub w osłupieniu depresyjnym. W przypadku złośliwego zespołu neuroleptycznego podanie lorazepamu nie jest postępowaniem leczącym, umożliwia jedynie przeprowadzenie dalszej diagnostyki, w tym badanie internistyczne, pomiar temperatury i pobranie próbki krwi.

W przypadku zatrucia substancjami psychoaktywnymi prawie zawsze podanie lorazepamu powoduje poprawę. Prawdopodobne jest polepszenie w przypadku intoksykacji konopiami, opium i pochodnymi, kokainą i innymi substancjami psychostymulującymi lub halucynogennymi. Nie należy spodziewać się poprawy, jeżeli ma miejsce intoksykacja środkami uspokajającymi lub nasennymi, jak np. benzodiazepiny lub barbituraty, ale ryzyko pogorszenia jest niewielkie, gdyż ilość lorazepamu jest zbyt mała, aby wpłynąć na organizm, który jest zatruty środkami nasennymi lub uspokajającymi.

Tabela 2.2. Wskaźniki różnych przyczyn osłupienia, mutyzmu i dysocjacji

Objaw/Wynik badania/Badanie

Możliwe diagnostyczne wskazanie na

Gorączka, wzmożone napięcie mięśni, kinaza kreatynowa wyraźnie podwyższona

Złośliwy zespół neuroleptyczny, katatonia złośliwa, zespół serotoninowy

Gorączka, parametry zapalne, objaw oponowy

Zapalenie opon mózgowych/zapalenie mózgu

Niedowłady, wypadnięcie czynności nerwu czaszkowego

Nowotwór, ischemia, krwotok

Zewnętrzne skaleczenia, badanie neurologiczne

Uraz mózgowo-czaszkowy

Ugryzienie w język, podwyższenie kinazy keratynowej

Padaczka

Badanie neurologiczne

Parkinsonizm

Tabela 2.3. Oczekiwane ostre efekty po podaniu lorazepamu przy zespołach psychopatologicznych

Choroba

Działanie lorazepamu

• Schizofrenia katatoniczna

Wyraźna poprawa! Pacjent mówi więcej, nawiązuje kontakt

• Osłupienie depresyjne

• Zatrucie narkotykami

W zależności od substancji i przyczyny; przypuszczalnie poprawa, ale możliwa sedacja

• Majaczenie

• Otępienie

Uspokojenie, brak poprawy*

* czasami efekt paradoksalny – przyp. red.

W przypadku intoksykacji alkoholem należy się powstrzymać od podania lorazepamu, ponieważ zaburzenia świadomości mogłoby się ewentualnie pogłębić. Wychodząc z założenia, że pacjentka nie zgodziła się na badanie alkomatem, można za pomocą zapachu ciała lub oddechu oszacować, czy zachodzi podejrzenie intoksykacji alkoholem, czy nie.

W przypadku zaburzeń osobowości lub reakcji na stres najbardziej prawdopodobna jest dysocjacja. Skuteczność lorazepamu trudno tutaj przewidzieć, w każdym razie nie jest ona tak przekonująca, jak np. w przypadku schizofrenii katatonicznej lub osłupieniu depresyjnym. Częstymi zaburzeniami, z którymi lekarz ma do czynienia na ostrym dyżurze psychiatrycznym, są zaburzenia osobowości typu borderline. Natychmiastowa skuteczność leków także w dużej dawce jest tutaj zazwyczaj niewielka. Ponadto prawdopodobieństwo wystąpienia uzależnienia jako choroby współistniejącej jest wysokie, podobnie jak w przypadku uzależnienia od benzodiazepin. Jeżeli po podaniu lorazepamu nie nastąpi żadna wyraźna poprawa, a istnieje podejrzenie dysocjacji, np. w przypadku zespołu stresu pourazowego (PTSD) lub w zaburzeniach osobowości typu borderline, należy przeprowadzić próbę z bodźcem fizycznym, np. bodźcem bólowym, lub próbę polegającą na powąchaniu butelki z amoniakiem. Najpierw trzeba jednak pacjentce dokładnie wyjaśnić postępowanie (np. „Za chwilę delikatnie uszczypnę panią w lewe ramię” lub „Przyłożę teraz pod pani nos butelkę z amoniakiem, który ma gryzący zapach”). Również młodszy wiek, płeć żeńska i blizny na ciele (rany cięte lub przypalane na przedramionach lub kończynach dolnych) mogą stanowić wskazówkę dysocjacji typu borderline.

Po opisanej procedurze można się spodziewać, że pacjentka udzieli więcej informacji, dzięki czemu lekarz będzie mógł przeprowadzić dokładniejsze badanie i ocenić przyczynę zaburzeń. Ale przede wszystkim daje ona możliwość ustabilizowania pacjentki na najbliższe kilka godzin na tyle, że będzie możliwe przeprowadzenie diagnostyki i zebranie wywiadu.

ROZDZIAŁ 3

Myśli i zamiary samobójcze
Stefan Röpke

Opis przypadku 1

Na ostry dyżur zostaje przywieziona 19-letnia żołnierka w towarzystwie koleżanki. Koleżanka relacjonuje, że pacjentka zwierzyła się jej dzisiaj z myśli samobójczych i z wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie przez ojczyma. Pacjentka natomiast relacjonuje, że od kilku dni nie opuszczała mieszkania, nic jej nie interesuje, nic nie czuje i nie widzi żadnego sensu w życiu. Od czasu, gdy przed kilkoma dniami widziała się z ojczymem, ma wyraźne zaburzenia snu i apetytu. Sprawia wrażenie smutnej i depresyjnej, twarz jest hipomimiczna, gestykulacja uboga. Na przedramionach widoczne są liczne blizny po ranach ciętych.

Opis przypadku 2

Na oddział zostaje przywieziony 29-letni mężczyzna w towarzystwie matki. Matka relacjonuje, że jej syn wstąpił przed kilkoma miesiącami do „sekty”, przerwał studia filozoficzne, a przed kilkoma tygodniami zupełnie zerwał kontakt z rodziną. Matka zastała dzisiaj swojego „całkowicie zmienionego” syna w jego zaniedbanym mieszkaniu. Wielokrotnie wyraźnie oświadczył, że nie chce się zabić. Pacjent sprawia wrażenie częściowo zaniedbanego, jest przytomny i zorientowany, wciąż się uśmiecha i dokładnie ogląda pomieszczenie. Pytany odpowiada, że wszystko jest w porządku, ma spotkanie z „Grześkiem”, więc teraz już musi iść.

Opis przypadku 3

31-letni zawodowy tancerz w stanie silnego upojenia alkoholowego zostaje przekazany przez policję i straż pożarną na oddział intensywnej terapii. Przed kilkoma dniami stracił zapał do działania, a jego życiowy partner odszedł od niego. Po burzliwej kłótni z rękoczynami próbował popełnić samobójstwo przez powieszenie. Doszło do przemocy fizycznej wobec przybyłych na miejsce funkcjonariuszy, skutkiem czego pacjentowi założono kajdanki. Pacjent jest przytomny, bardzo pobudzony, agresywny werbalnie i bardzo niespokojny motorycznie. Odmawia podania personaliów i okoliczności zdarzenia.

3.1. Ocena ryzyka samobójstwa

Do zadań psychiatry na ostrym dyżurze podczas wywiadu psychiatrycznego zawsze należy ocena ryzyka samobójstwa. Pominięcie tego kroku lub nieudokumentowanie rezultatów jest błędem w sztuce! Jeżeli psychiatra po gruntownym przebadaniu pacjenta i precyzyjnym udokumentowaniu badania nie uzna go za osobę z ostrymi skłonnościami samobójczymi, wówczas nawet, jeśli pacjent później popełni samobójstwo, przyjmuje się, że było ono niemożliwe do przewidzenia. W niektórych przypadkach pytanie o myśli i zamiary samobójcze wynika z wypowiedzi pacjenta, osób z jego otoczenia, z informacji służb ratunkowych lub z samej sytuacji. W innych przypadkach początkowo nie da się rozpoznać, że pacjent ma myśli samobójcze. W tym rozdziale zostaną zaprezentowane z jednej strony techniki stosowane przy zbieraniu wywiadu i ocenie ryzyka samobójstwa, z drugiej strony objaśniają wynikające z tego konsekwencje działań.

3.1.1. Technika oceny ryzyka samobójstwa

Często spotykany pogląd, że samobójstwo może być wywołane przez otwarte i celowe wypytywanie o myśli i plany samobójcze, jest pozbawiony jakichkolwiek podstaw. Przeciwnie, pacjent przeżywa profesjonalną rozmowę na temat planów samobójczych bardziej jako odprężenie, więc samo badanie może posłużyć zbudowaniu relacji terapeutycznej. Pytania wprost o myśli samobójcze są trudniejsze dla badającego niż dla pacjenta. Szczególnie młodzi adepci zawodu mogą zauważyć, że pacjentowi jest dużo łatwiej mówić o myślach i planach samobójczych, niż wcześniej zakładano. Lekarz zupełnie świadomie powinien dostosować się do języka potocznego pacjenta i – w miejsce eufemizmów – używać takich zwrotów, jak np. „zabić się”.

Większość osób przed popełnieniem samobójstwa zdradza swoje zamiary w kręgu krewnych i znajomych, a nawet lekarzowi pierwszego kontaktu. W przypadku uwag, takich jak: „Już wiem, co zrobię”, „Wtedy się to stanie” lub „Wiedziałbym wtedy, jak”, należy się o to celowo dopytać. W tym celu należy zastosować strategie pokrzepiania i zrozumienia, aby uzyskać zaufanie chorego (patrz tab. 3.1). W przypadku aktualnego ryzyka samobójczego istotne jest zrozumienie zniechęcenia życiem, myśli samobójczych, planów samobójczych, przygotowań do samobójstwa lub ewentualnie przeprowadzonych prób samobójczych (patrz tab. 3.2).

Tabela 3.1. Strategie zrozumienia

Strategia

Przykłady

Skierowana uwaga

Kontakt wzrokowy, postawa ciała skierowana w stronę rozmówcy, brak przerywania z zewnątrz (np. telefon, pukanie do drzwi)

Powtarzanie emocji wyrażanych przez pacjenta lub kognicja (echoing)

„To pana zdenerwowało”, „Tak pan sobie powiedział: już nie mogę”

Wyrażenie emocji opisywanych przez pacjenta, ale jeszcze nienazwanych, lub kognicja (mind reading)

„Zasmuciła się pani, usłyszawszy x od y”

Wyjaśnienie zachowania pacjenta z powodu choroby lub historii choroby

„Po tym, co pan przeszedł, rozumiem, że jest pan nieufny”

Uznanie wypowiedzi pacjenta za zrozumiałą

„To by mnie też zdenerwowało”

Przedstawienie działania lub emocji pacjenta jako usprawiedliwionego na podstawie interpretacji czynnika wywołującego

„Jeżeli koleżanka nie zadzwoniła, a pani uznała, że nie chce mieć z panią kontaktu, rozumiem, że się pani przestraszyła”

Tabela 3.2. Pytania do ewaluacji ryzyka samobójstwa

Zakres

Przykłady

Znudzenie życiem

• Czy czuje pan teraz przesyt i chciałby pan zaznać odrobiny spokoju i zrobić sobie przerwę?

• Czy myśli pani teraz, że byłoby lepiej, żeby się pani nie obudziła jutro rano?

• Czy uważa pan, że gdyby się teraz panu coś stało i umarłby pan, to nie byłoby tak źle?

Myśli samobójcze

• Uważa pani, że byłoby lepiej, gdyby pani umarła?

• Ma pan myśli samobójcze?

• Najchętniej by się pan zabił?

Plany samobójcze

• Myślał pan o tym, jak chce się pan zabić?

• Zaplanowała już pani konkretnie, jak odbierze sobie pani życie?

Przygotowania do samobójstwa

• Zorganizował pan już potrzebne przedmioty (linę, tabletki)? Gdzie je pan teraz ma?

• Wie pani już, z którego wieżowca pani skoczy? Wie pani, jak się dostać na dach?

„Próba samobójcza”

• Czy przywiązywał pan już linę i sprawdzał pan jej wytrzymałość?

• Stała pani już na moście w tym miejscu, z którego chce pani skoczyć?

• Załadował już pan broń i przykładał do głowy? W którym dokładnie miejscu?

• Robiła pani już próbne nacięcia żyletką na ramieniu, np. żeby sprawdzić, czy jest to bardzo bolesne?

3.1.2. Ewaluacja zachowań samobójczych z przeszłości

W przypadku pacjentów po próbach samobójczych, oprócz zebrania wywiadu psychiatrycznego wraz z wyjaśnieniem aktualnego ryzyka samobójczego, ważna jest również dokładna analiza dokonywanych wcześniej prób samobójczych. Należy zbadać ich przebieg i stwierdzić, czy chodziło o zachowania potencjalnie śmiertelne. Zachowanie z przeszłości jest dobrym wykładnikiem zachowania w przyszłości. Poważne potencjalnie śmiertelne próby samobójcze w przeszłości są zawsze istotnym czynnikiem ryzyka.

3.1.3. Inne czynniki ryzyka

Obok bezpośredniej eksploracji obecnych i przeszłych myśli i działań samobójczych istnieje wiele innych czynników ryzyka samobójstw. Niektóre są oczywiste, inne należy wykryć. Zatem podwyższona impulsywność, uzależnienie od substancji psychoaktywnych oraz stan po ich użyciu są związane z podwyższonym ryzykiem samobójczym. Także konflikty w związku, np. w partnerstwie, strata bliskiej osoby oraz izolacja społeczna, są czynnikami ryzyka samobójstwa. Poważne problemy zdrowotne, bóle fizyczne, zaburzenia snu, lęk i uczucie wstydu są związane z podwyższonym ryzykiem samobójczym. Ponadto problemy natury finansowej lub prawnej są czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych. Również wywiad chorobowy zebrany w rodzinie ze stwierdzeniem samobójstwa stanowi czynnik ryzyka (patrz tab. 3.3). Podsumowując, występowanie czynników ryzyka należy ustalić, mając na uwadze, że nie mają one jednak dużej wartości predykcyjnej. Ostatecznym czynnikiem decydującym o ocenie jest ogólne wrażenie, którego nie da się jednoznacznie sformalizować!

Tabela 3.3. Pytania odnośnie do innych czynników ryzyka zachowań samobójczych

Sfera życia

Przykłady

Impulsywność

• Czy robi coś pani bez zastanowienia, a potem się z tego powodu denerwuje?

• Czy kupuje pani rzeczy, których w ogóle pani nie potrzebuje?

• Czy wydaje pan więcej pieniędzy, niż przewiduje to pańska sytuacja finansowa?

• Czy jeździ pan szybko i ryzykownie samochodem?

• Czy zażywa pan narkotyki lub pije alkohol w nieprzewidzianie dużych ilościach aż do utraty kontroli lub świadomości?

• Czy zawiera pan przypadkowe przelotne związki seksualne połączone ze stosunkiem bez zabezpieczenia?

Spożywanie alkoholu lub narkotyków

• Czy zażywa pan regularnie narkotyki lub pije alkohol? Jak często i w jakich ilościach? (określić i wymienić substancje)

• Zażywała dziś pani narkotyki lub piła alkohol?

Na ostrym dyżurze w przypadku podejrzenia lub wskazań należy przeprowadzić test narkotykowy i alkoholowy.

Problemy w związku

•  Jacy są najważniejsi ludzie w pani życiu, jakie są teraz relacje między wami?

• Przeżywa pan teraz kryzys w związku?

Znacząca utrata

• Czy czyjaś śmierć lub rozłąka są powodem, dla którego pani teraz cierpi?

• Czy doznał pan w ostatnim czasie bolesnej utraty, np. stracił pan zwierzę domowe lub pracę?

Izolacja społeczna

• Jak spędza pani dni? Z kim ma pani kontakt?

• Jak pan mieszka?

• Z kim się pani regularnie spotyka lub do kogo dzwoni?

• Ma pan kontakt z przyjaciółmi, dziećmi, rodzicami, krewnymi?

Problemy zdrowotne

• Ma pani problemy zdrowotne? Czy planuje pani jakieś badania profilaktyczne lub kontrolne?

• Czy chorował pan lub choruje na jakąś poważną chorobę?

Ból fizyczny

• Odczuwa pani teraz jakieś bóle? Gdzie?

• Cierpi pan na przewlekłe bóle? Od kiedy?

Zaburzenia snu

• Jak długo pan zasypia?

•  Czy budzi się pani w nocy, nie tylko po to, aby skorzystać z toalety?

• Czy budzi się pan wyraźnie wcześniej, niż dzwoni budzik?

Uczucie wstydu

• Czy wydarzyło się coś, z powodu czego jest panu przykro, czego się pan wstydzi?

Lęk

• Odczuwa pani lęki? Czy są rzeczy, których się pani boi?

• Przeżył pan kiedykolwiek atak paniki?

Problemy natury prawnej i finansowej

• Czy toczą się jakieś sprawy przed sądem lub jest pani o coś oskarżona?

• Wszedł pan w konflikt z prawem?

• Ma pan problemy finansowe, np. długi?

Dodatkowo należy również ustalić obecność czynników zabezpieczających przed samobójstwem i wykorzystać je w trakcie terapii (np. wartości, religia, ważne bliskie osoby, zwierzęta domowe, cele życiowe). Ważnymi pytaniami w tym zakresie są: „Co powstrzymało panią przed samobójstwem?”, „Jakie ma pan jeszcze plany w życiu, co pan jeszcze chce przeżyć?”.

Tabela 3.4. Rodzaj myśli samobójczych przy niektórych chorobach podstawowych

Choroba podstawowa

Rodzaj myśli samobójczych

Epizod depresyjny

• Rozmyślanie o samobójstwie przez dni lub tygodnie

• Uczucie beznadziejności

Zaburzenia psychotyczne

• Uciążliwe halucynacje słuchowe, częściowo przemilczane przez pacjenta

• W połączeniu z silnym lękiem i w przypadku uczucia przebywania pod wpływem innych

• W przypadku urojeń lub głosów o treści religijnej, które nakłaniają do śmiertelnych działań

• W ramach depresji popsychotycznej

• Stan po ustąpieniu objawów wytwórczych

Uzależnienie od alkoholu i narkotyków

• Nastrój depresyjny z towarzyszącym rozhamowaniem

• Częściowo impulsywne myśli samobójcze

Zaburzenia osobowości typu borderline, histrioniczne zaburzenia osobowości, przewlekły ZSP i zaburzenia dysocjacyjne

• W związku w wysokim napięciem

• W związku z ekstremalnymi emocjami (nienawiść, nienawiść do samego siebie, złość)

• Często po konfliktach w związku

Narcystyczne zaburzenia osobowości i skłonności do osobowości narcystycznej

• Sytuacja, która jest przeżywana jako silnie chorobliwa lub raniąca

• Często konflikty w związku (rozłąka) lub konflikty w pracy (zwolnienie)

3.2. Przyporządkowanie do choroby podstawowej

Na ostrym dyżurze psychiatrycznym zaklasyfikowanie danego zaburzenia według ICD-10 (International Classification of Diseases) lub DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) może być tylko tymczasowe. Poniżej przedstawiono zachowania samobójcze w kontekście różnych zespołów psychopatologicznych (patrz tab. 3.4).

3.2.1. Zespół depresyjny

Charakterystyczne dla zespołu depresyjnego (np. w przypadku zaburzeń jednobiegunowych i dwubiegunowych) są – obok myśli i zamiarów samobójczych – objawy, takie jak smutek, przygnębienie, spadek nastroju, utrata napędu i zainteresowań, zaburzenia snu, libido, apetytu, koncentracji i poczucie winy, utrzymujące się od wielu dni lub tygodni. Myśli samobójcze często trwają długo, u ich podstaw nie leżą zazwyczaj żadne czynniki wywołujące, a stanowią one raczej ucieczkę od sytuacji uczuciowych lub myślowych postrzeganych przez pacjenta jako beznadziejne. Myśli samobójcze opisywane są po części jako uporczywe, nawracające myśli i rozważania o samobójstwie. Często myśli samobójcze trwają dni lub nawet tygodnie z wahaniami intensywności. Po tym, jak pacjent podejmuje ostateczną decyzję o samobójstwie, często można zauważyć uczucie ulgi i wyraźną poprawę nastroju.

Dotyczy przypadku 1

W przypadku pacjentki z myślami samobójczymi i objawami depresji lekarz powinien zwrócić uwagę na dynamikę objawów depresyjnych. Silne i szybkie wahania nastroju występują w przebiegu zaburzeń osobowości typu borderline i/lub zespołu stresu pourazowego (PTSD), mniejsza dynamika objawów lub dobowe wahania nastroju sugerują raczej zaburzenia depresyjne.

Ponadto należy dokładnie analizować myśli samobójcze; stabilne, zgodne z nastrojem, rozważane, depresyjne myśli samobójcze świadczą o depresji, impulsywne myśli samobójcze jako dysfunkcjonalne strategie rozwiązywania problemów występują raczej w przypadku zaburzeń osobowości typu borderline lub przewlekłego PTSD.

3.2.2. Zespoły psychotyczne

Pacjenci z ostrymi objawami psychotycznymi, np. ze schizofrenią lub zaburzeniami urojeniowymi, rzadko mają klasycznie rozumiane myśli samobójcze. Raczej przeżywają omamy słuchowe imperatywne namawiające do samobójstwa (np. „Wyskocz wreszcie przez okno, i tak nie masz szans”). W wielu przypadkach, mimo nalegań, pacjenci nie chcą mówić o tych głosach. Obecność objawów wytwórczych, tak jak urojeniowej interpretacji rzeczywistości, urojeń ksobno-prześladowczych czy zatarcia granic „ja” (np. nasyłanie lub odciąganie myśli) od razu sugeruje rozpoznanie. Często u pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi tendencje samobójcze pojawiają się dopiero po ostrym epizodzie choroby, zwłaszcza u osób młodych z wysokim poziomem funkcjonowania przedchorobowego. Tacy chorzy są w pełni świadomi swojej choroby, a samobójstwo można uznać za rodzaj „zbilansowania”[6]. Tendencje samobójcze mogą występować także w ramach urojeń religijnych lub urojeń oddziaływania, mogą też towarzyszyć depresji poschizofrenicznej. W tym ostatnim przypadku myśli samobójcze należy uznać za składową symptomatyki depresyjnej.

Dotyczy przypadku 2

Zachowanie pacjenta, który podczas przyjęcia przez cały czas się uśmiecha i dokładnie ogląda pomieszczenie, mogłoby przemawiać za występowaniem halucynacji słuchowych. W trakcie badania lekarz powinien dokonać rozróżnienia pomiędzy głosami komentującymi, dialogującymi i nakazującymi, które być może nawołują do samobójstwa. Dodatkowo lekarz powinien zbadać występowanie urojeń i zaburzeń „ja”, także w zakresie treści, odczuć lub impulsów, które mogłyby doprowadzić do działań samobójczych. Opisywany przebieg z wycofaniem społecznym może przemawiać za symptomatyką negatywną lub okresem zwiastunów. Należy to dokładnie wyjaśnić.

3.2.3. Niestabilność afektywna, napięcie i silne emocje negatywne

Zaburzenia osobowości typu borderline, zaburzenia dysocjacyjne oraz PTSD, szczególnie forma przewlekła po wielokrotnych urazach, będą tu potraktowane łącznie (dokładniejsza diagnostyka patrz rozdz. 8 i 12). Ze wszystkimi wymienionymi zaburzeniami często współistnieją epizody depresyjne, które należy każdorazowo dostrzec i opisać. Niezależnie od epizodów depresyjnych, tendencje samobójcze w wymienionych wyżej zaburzeniach mogą wynikać z silnych negatywnych emocji i napięcia. W przypadku zaburzeń osobowości typu borderline oraz histrionicznych zaburzeń osobowości impulsywne myśli samobójcze lub zapowiedzi popełnienia samobójstwa są często skutkiem konfliktów w związkach. W przeciwieństwie do zaburzeń depresyjnych, pacjenci często opisują, że ich celem nie jest śmierć, tylko zakończenie obecnego stanu, przeżywanego jako silnie awersyjny (np. ekstremalne napięcie, ekstremalne uczucia, jak złość, nienawiść – także do samego siebie). W tym obszarze diagnostycznym często występują także akty samookaleczania (np. nacinanie, podpalanie).

Dla zdiagnozowania zaburzeń osobowości konieczna jest znajomość dotychczasowego przebiegu choroby. Przewlekłe PTSD, zaburzenia osobowości typu borderline oraz zaburzenia dysocjacyjne występują często wskutek ciężkiego przewlekłego urazu. Myśli samobójcze w zakresie tych zaburzeń łączą się w wielu przypadkach z wyjątkowo negatywnymi emocjami i napięciem, jeżeli przyczyną myśli samobójczych nie jest współistniejący epizod depresyjny. Często na pierwszy plan wysuwają się uczucia nienawiści do samego siebie połączone z silnym napięciem, które zastępują emocje dotyczące urazu, jak wina, wstyd lub złość. Ponadto tacy pacjenci są często nieufni, a badanie wymaga zbudowania dobrych relacji (np. poprzez strategie walidacji[7]). Podczas badania podmiotowego mocno spiętych pacjentów szczególnie pomocne są techniki redukujące napięcie (skills) i techniki walidacji (patrz tab. 3.1).

W wypadku niepewności, czy chodzi o próbę samobójczą czy samookaleczenie, należy konkretnie o to zapytać (np. „Pocięła się pani, bo chciała się pani zabić czy chciała sobie pani ulżyć?”). Niejednokrotnie można rozpoznać intencję redukującą napięcie po rodzaju i lokalizacji samookaleczeń. W przypadku pacjentów, którzy w przeszłości ulegli urazowi, zachowania samobójcze mogą mieć związek z urazem przeżytym ponownie (intruzja). W przypadku wielu pacjentów zachodzi potrzeba relacji, którą można wypełnić poprzez pozytywne wspieranie zasobów (np. „Cieszę się, że wezwała pani służby kryzysowe!”, „Cieszę się, że w chwili słabości wezwał pan policję, zamiast wyskoczyć przez okno!”) oraz poprzez strategie walidacji, które sygnalizują zrozumienie cierpienia (np. „Po tym, co pan przeszedł, doskonale rozumiem, że ma pan teraz myśli samobójcze!”). Dodatkowo poprzez pozytywne wspieranie i walidację lekarz dysponuje strategiami, dzięki którym można wypytać o ważne informacje z punktu widzenia diagnozy i ewentualnie uniknąć środków przymusu i umieszczenia w szpitalu bez zgody.

Dotyczy przypadku 1

W przypadku pacjentki z ranami ciętymi na przedramionach w pierwszej kolejności należy wykluczyć zespół depresyjny. Następnie lekarz powinien wyjaśnić, czy istnieje zagrożenie dla pacjentki ze strony ojczyma. Ponieważ w niektórych przypadkach istnieje niejasne powiązanie pomiędzy ofiarą a sprawcą, byłoby rozsądne omówienie z pacjentką ograniczeń dotyczących wychodzenia na zewnątrz, oddania telefonu komórkowego lub innych środków. W przypadku powtórnego wystąpienia aktów samookaleczenia lekarz powinien dokładnie zbadać intencję (redukcja napięcia czy zachowania samobójcze?).

3.2.4. Kontekst sytuacji

Ludzi z narcystycznymi zaburzeniami osobowości lub skłonnościami narcystycznymi charakteryzuje podwyższona zachorowalność (dokładna diagnostyka patrz rozdz. 8). W wielu przypadkach udaje się prześledzić przyczynę zaburzeń w danej sytuacji (zwolnienie z pracy, rozłąka z wieloletnim partnerem życiowym), jednak siła reakcji jest nieadekwatna. Szczególnie w przypadku pacjentów po poważnych próbach samobójczych ważne jest, aby zebrać dobry wywiad, a jeśli to możliwe, również wywiad od rodziny/bliskich na okoliczność próby samobójczej lub prób samobójczych mających miejsce w przeszłości. Poważniejsze próby samobójcze (powieszenie, skok z dużej wysokości, połknięcie potencjalnie śmiertelnych substancji) w przypadku pacjentów z narcystycznymi zaburzeniami osobowości nie są rzadkie. Także w takim przypadku należy stosować pozytywne wspieranie (np. „Cieszę się, że zdecydował się pan na wezwanie pomocy”) oraz strategie walidacji (np. „Dobrze rozumiem, że bardzo panią zraniła rozłąka bez uprzedzenia!”).

W sytuacji nagłej konfrontacja pacjenta z jego własnym wpływem na obecną trudną sytuację nie jest pomocna. Szczególnym wyzwaniem są pacjenci z narcystycznymi zaburzeniami osobowości, którzy po poważnej próbie samobójczej stają się podejrzliwi, wyraźnie dystansują się od swoich tendencji samobójczych i dążą do szybkiego wyjścia ze szpitala. Inny problem mogą stanowić pacjenci, którzy spełniają kryteria antyspołecznych zaburzeń osobowości, ponieważ zaburzenia te również są powiązane z ryzykiem samobójstwa. Może się zdarzyć, że ci pacjenci wyobrażają sobie własne samobójstwo po popełnieniu czynu zabronionego. W takim wypadku lekarz powinien zbadać, czy ma do czynienia z aktualnym ryzykiem samobójstwa, czy z zaburzeniem pozorowanym.

Dotyczy przypadku 3

Ostra reakcja pacjenta na utratę pracy oraz rozłąka mogą wskazywać na cechy osobowości narcystycznej lub narcystyczne zaburzenia osobowości. Wobec poważnej próby samobójczej, intoksykacji alkoholem i możliwych zaburzeń osobowości lekarz powinien wziąć tu pod uwagę bezpośrednie zagrożenie życia. W takim wypadku może być konieczna farmakoterapia i umieszczenie w zakładzie zgodnie z PsychKG[8]. Ze względu na ostrą intoksykację alkoholem wywiad diagnostyczny należy ograniczyć do oceny zagrożenia samobójczego i możliwych ważnych psychiatrycznych, internistycznych lub chirurgicznych schorzeń współistniejących (np. urazy czaszkowo-mózgowe). Należy przeprowadzić badanie na obecność narkotyków i alkoholu oraz, na ile to możliwe, zbadać pacjenta fizykalnie i neurologicznie.

3.2.5. Podwójne diagnozy

U wielu pacjentów psychiatrycznych występuje jednocześnie kilka zaburzeń psychicznych. Ważne jest wówczas zhierarchizowanie objawów. Zatem współistniejące uzależnienie, szczególnie od alkoholu, stanowi dodatkowy czynnik ryzyka samobójstwa. Także ostra intoksykacja, w tym wypadku także alkoholem, podwyższa ostre ryzyko samobójstwa. W przypadku pacjentów uzależnionych lub zatrutych alkoholem lekarz powinien wykluczyć objawy majaczenia, co często jest możliwe dopiero po pełnej detoksykacji. Urojenia i inne objawy psychotyczne, także mieszczące się w ramach epizodu depresyjnego, często utrudniają badanie i ograniczają zdolność mediacji. Także zaburzenia lękowe stanowią czynnik ryzyka samobójstw. W przypadku zaburzeń osobowości (np. typu borderline) i ciężkiego epizodu depresyjnego lekarz powinien dostosować postępowanie bardziej do symptomatyki depresyjnej niż do symptomatyki typowej dla osobowości typu borderline.

Dotyczy przypadku 3

W przypadku pacjenta, który dokonał próby samobójczej przez powieszenie, usunięcie ryzyka dla siebie i/lub innych osób jest pierwszoplanowe. Ponadto pacjent musi zostać poddany detoksykacji. Zgodnie z hierarchią objawów postępowanie przeciwdepresyjne jest pierwszoplanowe, a diagnostyka i ewentualne leczenie narcystycznych zaburzeń osobowości schodzą na dalszy plan.

3.2.6. Inne problemy istotne klinicznie

Istnieje wiele sytuacji, w których zagrożenie samobójstwem występuje bez współistnienia zaburzeń psychicznych wymienionych powyżej. Zagrożenie to może zatem wystąpić po usłyszeniu niekorzystnej diagnozy medycznej (np. nowotwór, nawrót choroby nowotworowej, HIV), w przypadku zawinionej szkody wobec osób trzecich (np. wypadek samochodowy ze skutkiem śmiertelnym), w przypadku straty bliskiej osoby (np. nagła śmierć dziecka) lub po dokonaniu czynów zabronionych (np. ciężkie uszkodzenie ciała). Także w przypadku braku ewidentnych zaburzeń psychicznych po każdym potencjalnie obciążającym wydarzeniu należy dokonać oceny ryzyka według opisanych kryteriów i zaplanować dalsze postępowanie. W wielu opisanych powyżej przypadkach mamy do czynienia ze współistniejącym zespołem depresyjnym, który spełnia kryteria zaburzeń adaptacyjnych.

3.3. Wypisać do domu czy przyjąć na leczenie stacjonarne?

Po tym, jak lekarz zbada czynniki ryzyka samobójstwa, psychopatologię i choroby towarzyszące, uzyska dalsze informacje odnośnie do historii choroby i o aktualnych okolicznościach oraz przeprowadzi wstępną diagnostykę, musi zaplanować dalsze postępowanie. Ważną decyzją jest to, czy przyjmie pacjenta na oddział szpitalny (za jego zgodą lub bez), czy też skieruje na dalsze leczenie ambulatoryjne.

3.3.1. Skierowanie do leczenia ambulatoryjnego

Jedną z najtrudniejszych decyzji jest to, czy pacjent z myślami samobójczymi lub planami samobójczymi, po ujawnieniu zamiaru samobójstwa albo po próbie samobójczej, może być wypisany do domu. Nie ma na to uniwersalnej odpowiedzi. Zasadniczo obowiązuje tylko jedna zasada: pacjent musi przekonać lekarza, że nie podejmie więcej żadnej próby samobójczej! W każdym przypadku zaleca się naradę ze służbami pomocniczymi. W czasie postępowania można uzyskać sporo informacji: w miarę możliwości warto wziąć pod uwagę pomoc krewnych lub bliskich przyjaciół. Lekarz powinien się upewnić, że pacjent przez następne godziny – i jeśli to możliwe – dni nie będzie sam. Należy pozwolić pacjentowi, aby został odebrany z kliniki przez jedną z zaufanych osób. Za zgodą pacjenta należy omówić z osobą zaufaną powód przyjęcia i dalszy plan leczenia. Należy się upewnić, że pacjent po wyjściu ze szpitala odda zaufanej osobie wszystkie narzędzia służące ewentualnemu samobójstwu (np. tabletki, broń, sznur). Można to potwierdzić w rozmowie telefonicznej. Należy omówić dalsze leczenie ambulatoryjne prowadzone przez psychiatrę lub neurologa albo psychoterapeutę. W przypadku dodatkowej symptomatyki lub zaburzeń snu lekarz powinien również zlecić leki nasenne (np. lorazepam 2 × 1 mg). Należy omówić z pacjentem, co zrobi, gdy znów poczuje się gorzej lub najdą go myśli samobójcze (np. strategie odwracania uwagi, wezwanie pomocy, ponowne zgłoszenie się do szpitala). Jeśli to możliwe, lekarz powinien zawrzeć z pacjentem kontrakt aż do następnej ambulatoryjnej wizyty u psychiatry, neurologa lub psychologa i poinformować ich o tym. Wszystko musi być dokładnie udokumentowane. Po wypisaniu pacjenta ze szpitala lub otrzymaniu informacji o nowych okolicznościach (np. pacjent jednak napisał list pożegnalny) lekarz nie powinien zwlekać z powiadomieniem policji celem wszczęcia poszukiwań.

3.3.2. Ogólne wskazówki dotyczące przyjęcia na pobyt stacjonarny

Pacjentów ze skłonnościami samobójczymi w trakcie przyjęcia na pobyt stacjonarny należy wypytać o przyniesione przedmioty służące do popełnienia samobójstwa (np. leki, broń, sznur) i przeszukać przyniesione torby oraz ubranie na okoliczność ich posiadania. Należy uprzednio powiadomić o tym pacjenta i w miarę możliwości uzyskać jego zgodę. Pacjenci z ciężką intoksykacją alkoholem, zagrożeniem samobójczym i innymi czynnikami ryzyka nie powinni być wypisywani do domu, ponieważ może to zmniejszyć naturalne hamulce chroniące przed samobójstwem. Jeżeli dojdzie do samobójstwa na terenie oddziału, wówczas należy powiadomić o tym współpacjentów w grupie, w obecności lekarza. W takim wypadku należy informować o wszystkim, o ile nie narusza to sfery prywatności zmarłego.

Przypisy

[1] Pozostawienie pacjenta samego może narażać go na niebezpieczeństwo, więc sugestię tę należy stosować z rozwagą – przyp. red.

[2] Wchłanianie diazepamu z mięśni jest nierównomierne, dlatego droga ta nie jest zlecana – przyp. red.

[3] Obecnie nie wymaga się już wykonania EKG u wszystkich chorych – przyp. red.

[4] Porównywanie siły przeciwpsychotycznej jednorazowej dawki haloperidolu i olanzapiny wydaje się niecelowe – przyp. red.

[5] Wytyczne operacyjne dla lekarzy psychiatrów i psychoterapeutów (patrz: Piśmiennictwo) – przyp. tłum.

[6] Psychologicznej reakcji na chorobę – przyp. red.

[7] Poprawę poczucia wartości – przyp. red.

[8] W świetle polskiej ustawy o ochronie zdrowia psychicznego umieszczenie pacjenta z zaburzeniami osobowości w szpitalu psychiatrycznym bez zgody wymaganej w art. 22 jest kontrowersyjne, natomiast można rozważyć skierowanie do izby wytrzeźwień – przyp. red.