© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Wydawca

Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący

Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny

Beata Bakoń

Korekta

Karolina Zuber, Zofia Szlaszyńska

Producent

Anna Paziewska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego

Anna Jakubowska / Woblink

Projekt okładki i stron tytułowych

Witold Adamski

Ilustracje na okładce

Klinika Chorób Kręgosłupa i Ortopedii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu; Klinika Ortopedii Ogólnej, Onkologicznej i Traumatologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu; Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Copyright © by PZWL Wydawnictwo Lekarskie

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5889-5

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r., (wyd. II zmienione i rozszerzone)

Warszawa 2019

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Autorzy

Dr n. med. KAROL BALCERKIEWICZ

Lubuskie Centrum Ortopedii im. Dr. Lecha Wierusza w Świebodzinie

Dr n. med. ŁUKASZ BARTOCHOWSKI

Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii

Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu

Dr n. med. MACIEJ BRĘBOROWICZ

Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. EWA CHLEBUŚ

Klinika Rehabilitacji

Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu

Dr n. med. DARIUSZ CHMIELEWSKI

Zespół Ortopedyczno-Traumatologiczny

Szpital HOSPITEN — Lanzarote, Puerto del Carmen, Hiszpania

Dr n. med. PIOTR CZARNECKI

Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki

Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. JAROSŁAW CZUBAK

Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Otwocku

Prof. dr hab. n. med. WIKTOR DEGA (1896–1995)

Twórca Poznańskiej Rehabilitacji

Prof. dr hab. n. med. MACIEJ GŁOWACKI

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. KAMIL GRABOŃ

Orvit Clinic — lecznice Citomed Sp. z o.o. w Toruniu

Mgr. SZYMON GRYCKIEWICZ

Orvit Clinic — lecznice Citomed Sp. z o.o. w Toruniu

Lek. PIOTR HARASYMCZUK

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. JULIUSZ HUBER

Zakład Patofizjologii Narządu Ruchu

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. MACIEJ IDZIOR

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. JACEK JAROSZEWSKI

Przewodniczący Zespołu Medycznego PZPN

Mgr MARTA JOKIEL

Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki

Ortopedyczno–Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. MAREK JÓŹWIAK

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. WOJCIECH JURASZ

Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii

Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. JACEK KACZMARCZYK

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. LESZEK KACZMAREK

Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. EDYTA KINEL

Klinika Rehabilitacji

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. PAWEŁ KOCZEWSKI

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. PAWEŁ KOKOSZKA

Klinika Ortopedii Ogólnej, Onkologicznej i Traumatologii

Ortopedyczno–Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. TOMASZ KOTWICKI

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. ZBIGNIEW KRASIŃSKI

Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. IWONA KRAŚNY

Katedra Radiologii Ogólnej i Zabiegowej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. JACEK KRUCZYŃSKI

Klinika Ortopedii Ogólnej, Onkologicznej i Traumatologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. ŁUKASZ KUBASZEWSKI

Klinika Ortopedii i Traumatologii

Ortopedyczno–Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu

Lek. MICHAŁ KUŁAKOWSKI

Oddział Ortopedii i Traumatologii

Szpital Powiatowy w Rypinie

Dr n. med. MAGDALENA KWIATKOWSKA

Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Otwocku

Dr n. med. DARIUSZ LARYSZ

Oddział Ortopedii i Traumatologii

Szpital Wojewódzki w Szczecinie-Zdunowie

Dr hab. n. med. PRZEMYSŁAW LISIŃSKI

Klinika Rehabilitacji

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. PRZEMYSŁAW LUBIATOWSKI

Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. ŁUKASZ ŁAPAJ

Klinika Ortopedii Ogólnej, Onkologicznej i Traumatologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. MARIAN MAJCHRZYCKI

Klinika Rehabilitacji

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. PAWEŁ MAŁDYK

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. biol. FAUSTYNA MANIKOWSKA

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. WŁADYSŁAW MANIKOWSKI

Emerytowany profesor Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. WITOLD MARCINIAK

Emerytowany profesor

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. WOJCIECH MARCZYŃSKI

Klinika Ortopedii Centrum Kształcenia Podyplomowego

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Adama Grucy w Otwocku

Dr n. med. JACEK MARKUSZEWSKI

Oddział Ortopedii i Traumatologii

Szpital Kliniczny MSWiA im. Ludwika Bierkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. ANDRZEJ MARSZAŁEK

Zakład Patologii Nowotworów

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. PAWEŁ MICHALSKI

Oddział Ortopedii i Traumatologii

Szpital Kliniczny MSWiA im. Ludwika Bierkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. MAREK NAPIONTEK

Ortop-Poliklinika w Poznaniu

Dr n. med. PATRYK NIKRATOWICZ

Oddział Ortopedii i Traumatologii

Szpital Kliniczny MSWiA im. Ludwika Bierkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. ANDRZEJ NOWAKOWSKI

Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. PIOTR OGRODOWICZ

Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. TOMASZ OWCZARSKI

Rehasport Clinic w Poznaniu

Dr n. med. ŁUKASZ PACZESNY

Orvit Clinic — lecznice Citomed Sp. z o.o. w Toruniu

Prof. dr hab. n. med. STANISŁAW PIĄTKOWSKI (1914–1988)

Klinika Ortopedii Akademii Medycznej w Lublinie

(obecnie Uniwersytet Medyczny im. Feliksa Skubiszewskiego)

Dr n. med. KRZYSZTOF PIETRZAK

Zakład Spondyloortopedii i Biomechaniki Kręgosłupa

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. BRIAN PO-JUNG CHEN

Center for Gait and Motion Analysis

Gillette Children's Specialty Healthcare, St. Paul, Minnesota, USA

Prof. dr hab. n. med. ANDRZEJ PUCHER

Klinika Ortopedii i Traumatologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. MAREK RABSKI

Katedra i Klinika Reumatologii i Rehabilitacji

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. LESZEK ROMANOWSKI

Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. KRZYSZTOF RUSZKOWSKI

Klinika Ortopedii i Traumatologii

Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. WŁODZIMIERZ SAMBORSKI

Katedra i Klinika Reumatologii i Rehabilitacji

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. MILUD SHADI

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. ROBERT SPŁAWSKI

Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. WOJCIECH STRZYŻEWSKI

Klinika Ortopedii i Traumatologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. PAWEŁ SURDZIEL

Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki

Ortopedyczno–Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. ANDRZEJ SZULC (1945–2014)

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr MARIA SZYMCZAK

Pracownia Rehabilitacji Klinicznej Klinika Rehabilitacji

Ortopedyczno–Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu

Lek. MARTA ŚLĘZAK

Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki

Ortopedyczno–Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu

Dr n. med. MAREK TOMASZEWSKI

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. TOMASZ TRZECIAK

Klinika Ortopedii i Traumatologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. MICHAŁ WALCZAK

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. o zdr. AGNIESZKA WAREŃCZAK

Klinika Rehabiliacji

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. MAŁGORZATA WIERUSZ-KOZŁOWSKA

Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu

Dr n. med. WALDEMAR WOŹNIAK

Klinika Ortopedii Ogólnej, Onkologicznej i Traumatologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Słowo wstępne do wydania drugiego Profesora Jarosława Czubaka

Choroby i uszkodzenia narządu ruchu są najczęstszą przyczyną czasowego lub stałego wykluczenia z aktywnego życia społecznego i osobistego. Wydłużająca się przeciętna długość życia stawia przed współczesną ortopedią wyzwanie, jakim jest poprawa komfortu życia, tak by wszyscy mogli w nim jak najdłużej aktywnie uczestniczyć.

Przeszkodami w dążeniu do tego celu są wady wrodzone, choroby nabyte, choroby zwyrodnieniowe narządu ruchu lub inne do nich prowadzące, następstwa urazów, nowotwory, a także schorzenia, które stanowią wynik nadużywania naszych kości i stawów. Jesteśmy świadkami nieprawdopodobnego postępu w leczeniu tych wszystkich deformacji i dysfunkcji. Wynika on przede wszystkim z rozwoju technologicznego w produkcji biomateriałów, ale także z dążenia naszego środowiska ortopedycznego do doskonałości w codziennej pracy. Niebagatelny jest też postęp wiedzy, o czym świadczą strony zbiorcze portali ewaluacyjnych czasopism.

Wszyscy czerpiemy z naszej pracy ogromne pokłady optymizmu, w związku z tym, że potrafimy zapewnić chorym naprawdę maksymalnie odległy dobry wynik leczenia większości najczęstszych schorzeń i deformacji. Do zapewnienia trwałości tego procesu konieczna jest w naszym środowisku polityka sukcesji, która jest moim zdaniem obecnie najważniejszym wyzwaniem etycznym dla nas — ortopedów. Edukacja nowych pokoleń specjalistów powinna być najważniejszym celem wszystkich działań dydaktycznych naszego środowiska.

W tę działalność wpisuje się nowe wydanie Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Wybrane zagadnienia z zakresu chorób i urazów narządu ruchu dla studentów i lekarzy pod redakcją prof. Jacka Kruczyńskiego, który jest kontynuacją podręcznika autorstwa prof. Wiktora Degi i jego kolejnych wydań.

Po niedawno wydanej książce Traumatologia narządu ruchu. Biologia i biomechanika leczenia to kolejny, podstawowy podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Doświadczenie autorów sprawia, że specjalizujący się otrzymują bardzo przejrzysty materiał, spójny i przedstawiający w uporządkowany sposób podstawowe, ale także trudne, szczegółowe informacje z tak obszernej dziedziny, jaką jest ortopedia. Podręcznik przedstawia najważniejsze zagadnienia i problemy współczesnej ortopedii.

Obecne wydanie może być również podręcznikiem dla studentów. Jego treść ma rozbudzić zainteresowanie ortopedią i traumatologią narządu ruchu wśród pokolenia przyszłych specjalistów w tej dziedzinie, by zdobyli wiedzę na najwyższym możliwym i oczekiwanym poziomie.

prof. dr hab. n. med. Jarosław Czubak

Konsultant Krajowy w dziedzinie

ortopedii i traumatologii narządu ruchu

Słowo wstępne do wydania drugiego Profesora Leszka Romanowskiego

Podręcznik Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja to historia i teraźniejszość polskiej ortopedii. Nawiązuje on do światowych tradycji, takich jak Campbell’s Operative Orthopaedics, Green’s Operative Hand Surgery. Książek pisanych, redagowanych przed wielu laty przez wybitnych specjalistów w tej dziedzinie, które są kontynuowane i uaktualniane przez ich uczniów. Również to wydanie jest uaktualnione, mimo że minęło stosunkowo niewiele lat od poprzedniej edycji. Cóż, takie są wymogi czasów, kiedy to wiadomości elektroniczne przenoszą się z miejsca na miejsce w jednej chwili. Jednak z całą odpowiedzialnością stwierdzam, że nadal potrzebna jest książka, podręcznik. Oczywiście forma musi się zmieniać i tak się dzieje w tym wydaniu. Mamy nawiązania do Internetu, do innych pozycji książkowych. Uatrakcyjnia to przekaz i powoduje, że wiedza prezentowana jest w sposób przystępny, jasny i zrozumiały, a wybrani autorzy gwarantują wysoki poziom merytoryczny. Układ działów, taki jak w poprzednim wydaniu, jest czytelny i konsekwentny. Wiedza zawarta w podręczniku przeznaczona jest praktycznie dla wszystkich. Dla ortopedów w trakcie rezydentury, a szczególnie dla przygotowujących się do egzaminu specjalizacyjnego, dla studentów wydziałów lekarskich i fizjoterapii, dla specjalistów, którym trafiają się „trudne przypadki”. Myślę, że również dla innych osób zainteresowanych problemami ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Należy zauważyć, że tytuł podręcznika jest tradycyjny i nie zawiera słowa „traumatologia”, choć znajduje się w nim wiele wiedzy z tej dziedziny, ze szczególnym uwzględnieniem traumatologii sportowej.

Jestem przekonany o wielkiej wartości tego dzieła i o jego znaczącej przydatności. Jestem również pełen uznania dla redaktora prof. Jacka Kruczyńskiego za jego wytrwałość i ciężką pracę. Dziękuję, że jest wraz ze wszystkimi autorami kontynuatorem Idei Profesora Degi.

prof. dr hab. n. med. Leszek Romanowski

Prezes Polskiego Towarzystwa

Ortopedycznego i Traumatologicznego,

Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki

Przedmowa do wydania drugiego

Gdy w roku 2013 przymierzaliśmy się do napisania kolejnego wydania podręcznika Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja wydawało się nam, że to już będzie ostatni taki podręcznik — wydany w wersji klasycznej, na papierze. Wyobrażaliśmy sobie wówczas, że przekaz internetowy zdominuje edukację i kilka lat później nie będzie już innej formy dostępu do wiedzy. Myliliśmy się jednak. Nie ujmując niczego elektronicznym przekazom informacji, forma książkowa nadal cieszy się zainteresowaniem. Jednocześnie zdajemy sobie sprawę z tego, że jesteśmy świadkami pewnego rodzaju „odroczenia egzekucji”. Obrona przekazu wiedzy w formie klasycznej skazana jest chyba nieuchronnie na porażkę.

Mając tego świadomość, w obecnym, drugim już wydaniu skróconej wersji podręcznika Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja dokonaliśmy połączenia obu form przekazu. Nadal dominuje forma papierowa, jednak wiele treści dodatkowych zamieściliśmy na platformie cyfrowej PZWL, a prowadzą do nich kody QR. Ta baza wiedzy będzie się stale powiększała, dzięki możliwościom, jakie daje Internet.

Zachęcam do korzystania z obu proponowanych form dostępu do wiedzy. Liczę na to, że spełnią one oczekiwania tych wszystkich, do których niniejsza publikacja jest adresowana.

prof. dr hab. n. med. Jacek Kruczyński

Słowo wstępne do wydania pierwszego Profesora Pawła Małdyka

Opracowanie nowego podręcznika w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu i rehabilitacji medycznej jest przedsięwzięciem trudnym. Niemal każdy dzień przynosi informacje naukowe, które przekazywane drogą elektroniczną, umożliwiają natychmiastowe rozpowszechnienie wiadomości. Klasyczne podręczniki nadal jednak stanowią podstawę wiedzy. Nowy podręcznik pt. Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja napisany pod redakcją Jacka Kruczyńskiego i Andrzeja Szulca nawiązuje do podręcznika poznańskiej szkoły Wiktora Degi. Przez lata stanowił on podstawową wykładnię wiedzy dla wielu pokoleń polskich ortopedów. Tak jak poprzedni, nowy podręcznik charakteryzuje się przejrzystą konstrukcją, syntetycznym i zrozumiałym ujęciem zagadnień opracowanych w nowoczesny sposób. Zakres poruszanych w nim zagadnień jest szeroki i obejmuje najważniejsze problemy współczesnej ortopedii, medycyny sportowej i traumatologii oraz rehabilitacji. Dzięki zwięzłemu ujęciu podręcznik nadaje się dla studentów, a także dla lekarzy w trakcie specjalizacji. Dobór autorów poszczególnych rozdziałów, fachowców w swojej dziedzinie, gwarantuje jego wysoki poziom naukowy. Jestem przekonany, że najnowszy podręcznik Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja spełni oczekiwania czytelników i będzie dobrze służył zdrowiu leczonych przez nich chorych.

Prof. dr hab. n. med. Paweł Małdyk

Konsultant krajowy w dziedzinie

ortopedii i traumatologii narządu ruchu

Słowo wstępne do wydania pierwszego Profesora Władysława M. Manikowskiego

W ubiegłym roku minęło 50 lat od momentu, kiedy Profesor Wiktor Dega opublikował swój pierwszy podręcznik Ortopedia i rehabilitacja. Następne, uzupełnione i uaktualnione wydania rozeszły się bardzo szybko i znajdują się już tylko w bibliotekach i w rękach prywatnych. Dlatego też z uznaniem należy przyjąć inicjatywę zespołu poznańskich ortopedów kontynuowania Ortopedii i rehabilitacji Profesora Degi. Zespół autorów, który podjął się tego trudnego i ambitnego zadania, to specjaliści ortopedzi, aktualnie zajmujący się właściwie wszystkimi pod specjalnościami ortopedii i traumatologii. Lekarze ci to wybitni chirurdzy i naukowcy, którzy w swojej codziennej praktyce mają bezpośredni kontakt z chorymi ortopedycznymi, lecząc ich i operując. Część autorów miała wielki zaszczyt bezpośrednio pracować pod kierunkiem Profesora Degi, a pozostali to „uczniowie w drugim pokoleniu”, którzy jednak kontynuują w swoich rozdziałach idee Profesora.

Poszczególne rozdziały mają zbliżony układ do wydań poprzednich, a więc omawiana jest etiologia, patomorfologia jednostek chorobowych oraz zasady rozpoznawania i wskazania do leczenia operacyjnego. Przypomniano też zasady badania ortopedycznego, skrupulatną ocenę zdjęć rentgenowskich, rolę nowoczesnych środków obrazowania, jak ultrasonografia, rezonans magnetyczny czy też radiogramy 3D. Dużą część książki stanowią zasady leczenia ortopedycznego nieoperacyjnego. Omówiono również możliwości powikłań po leczeniu operacyjnym.

Autorzy zastosowali się do poprzednich koncepcji podręcznika, pomijających szczegółowy opis techniki operacyjnej, który dociekliwy czytelnik znajdzie w przywołanych w spisie literatury rozszerzającej pozycjach. Godne uznania jest to, że są to publikacje uwzględniające najnowsze doniesienia polskich autorów. W podręczniku mowa jest także o zasadach usprawniania, co jest zgodne z myślą Profesora Degi, podkreślającego rolę rehabilitacji jako istotnego elementu leczenia ortopedycznego.

Podręcznik przeznaczony jest głównie dla studentów, jednak bardzo dużo wiadomości będzie przydatnych dla osób specjalizujących się w zakresie ortopedii i traumatologii. Myślę, że okaże się także pomocny dla lekarzy rodzinnych, bo przecież w ich praktyce schorzenia narządów ruchu stanowią dużą grupę przypadków. To zbiorowe opracowanie stanowi cenną pozycję w literaturze ortopedycznej i rehabilitacyjnej, kontynuującą myśl Profesora Degi i poznańskiej szkoły ortopedycznej.

Prof. dr hab. n. med.

Władysław M. Manikowski

Przedmowa do wydania pierwszego

Napisanie w dzisiejszych czasach podręcznika nie jest rzeczą łatwą. Po pierwsze dlatego, że na rynku wydawniczym istnieje już wiele innych publikacji, mniej lub bardziej przez czytelników zaakceptowanych. Po drugie, wersja drukowana przestaje być podstawowym i atrakcyjnym sposobem wydania dzieła. Zwłaszcza wśród studentów i młodszego pokolenia lekarzy zaczyna przeważać zainteresowanie formami elektronicznymi. Łatwiejszy jest do nich dostęp, a coraz powszechniejsze używanie urządzeń mobilnych sprawia, że wiedzę można mieć zawsze „pod ręką”. Biorąc to pod uwagę, postanowiliśmy opracować jednocześnie wersję drukowaną i elektroniczną podręcznika.

Modyfikacji musiał ulec także sposób prezentacji wiedzy. Czytelnicy wychowani na podręcznikach ortopedii i traumatologii sprzed lat z sentymentem je wspominają. Ciekawy tekst i barwne, jak np. u Watsona-Jonesa, przykłady sytuacji klinicznych sprawiały, że czytało się je z dużym zainteresowaniem i przyjemnością. Ale czasy się zmieniły. Dzisiaj wiedzę należy zaprezentować w sposób zwięzły, wręcz lapidarny. I taką próbę podjęliśmy.

Liczę, że przygotowany przez nasz zespół podręcznik spełni oczekiwania tych, do których jest adresowany, i że będzie dobrą kontynuacją koncepcji prof. Wiktora Degi zawartej w projekcie edukacyjnym Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja.

Prof. dr hab. n. med. Jacek Kruczyński

W trakcie przygotowania do druku pierwszego wydania podręcznika Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja zmarł jego współredaktor, prof. Andrzej Szulc. Jego pasją była dydaktyka. Studentom poświęcał znaczącą część swojego zawodowego życia. Był jednym z inicjatorów opracowania tego dzieła. Wersji ostatecznej niestety nie doczekał.

Od redakcji: wyjaśnienie sposobu zaprezentowania wiedzy i znaczenia odsyłaczy w podręczniku Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Wybrane zagadnienia z zakresu chorób i urazów narządu ruchu dla studentów i lekarzy

Niniejszy podręcznik zawiera podstawowe informacje, niezbędne do zrozumienia problematyki ortopedii, traumatologii i rehabilitacji narządu ruchu. Kierując się powyższym założeniem, informacje dodatkowe, rozszerzające wybrane zagadnienia, w formie tekstów, rycin i klipów multimedialnych, zamieszczamy na portalu medycyna.pzwl.pl (wyjątkiem jest przekierowanie do opisów technik operacyjnych w książce Campbell. Ortopedia operacyjna). Odsyłacze do tych informacji znajdują się bezpośrednio przy odpowiadającym im tekście, z numeracją zależną od rozdziału publikacji, np. (patrz tekst 6.1), (patrz film 10.1), (patrz fot. 17.2). Na portalu sukcesywnie pojawiać się będą nowe informacje dodatkowe. Kod QR, znajdujący się na końcu rozdziału, przekieruje do dodatkowych materiałów.

Uwaga techniczna: do odczytania kodu konieczne jest posiadanie skanera kodów QR, zainstalowanego np. w telefonie komórkowym.

Część I

1. Historia ortopedii

(history of orthopaedics)

ANDRZEJ NOWAKOWSKI, PAWEŁ KOKOSZKA, JACEK KRUCZYŃSKI

W 1741 r. Nicolas Andry, profesor pediatrii na uniwersytecie w Paryżu, wydał swój podręcznik pt. Ortopedia, czyli sztuka zapobiegania i poprawiania zniekształceń ciała u dzieci (ryc. 1.1). Użyte tam po raz pierwszy przez autora słowo „l’orthopedie” wywodzi się z greckich orthos (prosty) i paideia (wychowanie, leczenie dzieci). Ilustracja tytułowa książki, przedstawiająca w sposób alegoryczny prostowanie krzywo rosnącego młodego drzewa, stała się odtąd symbolem stowarzyszeń ortopedycznych na całym świecie (ryc. 1.2). Lekarzy zajmujących się leczeniem deformacji narządu ruchu zaczęto wkrótce nazywać ortopedami.

Rycina 1.1. Nicolas Andry (1658–1742) uważany powszechnie za „ojca ortopedii”.

Rycina 1.2. Ilustracja tytułowa pierwszego podręcznika ortopedii — „L’Orthopedie”.

Współczesna ortopedia wywodzi się z kilku źródeł:

Pierwszym były ortopedyczne zakłady lecznicze, w których zapoczątkowano systematyczne stosowanie aparatów i innych urządzeń korygujących. Jeden z najwcześniejszych tego typu zakładów założył w 1779 r. w miejscowości Orb w Szwajcarii Jean-André Venel.

Drugim źródłem w rozwoju ortopedii była szeroko propagowana przez Niemców W. Heidenreicha i J.G. Metzgera (1838–1909) oraz Szwedów Henrika Linga (1776–1839) i Gustava Zandera (1835–1920) gimnastyka lecznicza.

Trzecim jest indywidualny wkład wielu wybitnych lekarzy, których nazwiska są przywoływane do dzisiaj.

Rycina 1.3. Historia ortopedii na osi czasu

Hipokrates z wyspy Kos (ur. około 460 r. p.n.e.) opisał rozmaite sposoby leczenia zniekształceń ludzkiego ciała w swoim dziele Corpus Hippocraticum, które przyniosło mu sławę i miano „ojca medycyny” (ryc. 1.3).

W II w. n.e. grecki lekarz Galen w swoim dziele Ars parva podaje nie tylko szczegółowe opisy złamań kości i zwichnięć, ale dokonuje też pewnej systematyki deformacji, wprowadzając do terminologii medycznej takie pojęcia, jak: skolioza, kifoza, lordoza i kolano koślawe.

Duże znaczenie dla rozwoju ortopedii miała praca angielskiego lekarza Francisa Glissona (1660), konstruktora pętli wyciągowej za głowę, stosowanej w niektórych złamaniach kręgosłupa szyjnego, a także uszkodzeniach krążka międzykręgowego.

W 1779 r. Anglik Percivall Pott opublikował artykuł o gruźlicy kręgosłupa i sposobach jej leczenia. Kifotyczne zniekształcenia kręgów (garb gruźliczy) spotykane w tej chorobie noszą do dziś nazwę „choroby Potta”.

Nowoczesny opatrunek gipsowy z zastosowaniem okrężnych opasek wprowadził flamandzki lekarz Antonius Mathijsen (1852), a szeroko rozpowszechnił w unieruchamianiu złamań podczas wojny krymskiej (1854) rosyjski chirurg polowy Nikołaj I. Pirogow.

Konkurencyjnym do „gipsowego” sposobem leczenia złamań kości kończyn stały się wszelkiego rodzaju szyny, z których największe uznanie zyskała szyna zastosowana w 1875 r. przez Allana Thomasa z Liverpoolu.

Sławą ortopedii niemieckiej był na przełomie wieków Albert Hoffa z Würzburga, który w 1890 r. wykonał pionierską operację pogłębienia panewki stawowej we wrodzonym zwichnięciu biodra u dzieci.

Wprowadzone jeszcze w dobie przedantyseptycznej przez szkockiego chirurga Jamesa Syme’a resekcje stawów, szczególnie w przykurczach gruźliczych (1831), pozwoliły uniknąć wielu amputacji kończyn.

Dość wcześnie zorientowano się, że technika operacyjnego leczenia kości wymaga ścisłej aseptyki, której zasady opracował w 1894 r. William Lane.

Stopniowe wprowadzanie zasad antyseptyki, rozwój anestezjologii (William Thomas Green Morton, 1846), odkrycie przez Wilhelma Roentgena promieni X (1895) i antybiotyków (Aleksander Fleming, 1928) wpłynęły na rzeczywisty progres chirurgii ortopedycznej.

Leczenie złamań wyciągiem kostnym stało się możliwe dopiero po zastosowaniu metalowych drutów przez Fritza Steinmanna (1907) i Martina Kirschnera (1909). W późniejszym okresie Gerhard Küntscher zastosował gwóźdź do zespoleń złamań śródszpikowych (głównie kości udowej).

Wymiana stawów (biodra, kolana, stawu skokowo-goleniowego, barku, łokcia, stawów międzypaliczkowych i krążków międzykręgowych) stała się największym wkładem ortopedów w rozwój chirurgii w XX stuleciu (od 1943).

Pierwszy skuteczny gorset w nieoperacyjnym leczeniu skoliozy zastosował w 1946 r. Walter Blount z Milwaukee, a inny Amerykanin, Russell A. Hibbs, wykonał w 1911 r. pierwsze tylne operacyjne usztywnienie kręgosłupa dotkniętego procesem gruźliczym.

W 1962 r. Paul Harrington z Houston w Teksasie użył do korekcji bocznego skrzywienia kręgosłupa metalowego pręta dystrakcyjnego, który zrewolucjonizował technikę operacyjną, stosowaną z pewnymi modyfikacjami do dzisiaj.

Współczesne instrumentarium kręgosłupa z użyciem haków i śrub przeznasadowych pozwoliło na korekcję skoliozy w trzech płaszczyznach (Yves Cotrel i Jean Dubousset, 1972).

Operację przepukliny krążka międzykręgowego po raz pierwszy przeprowadzili Amerykanie William Mixter i Joseph Barr w 1934 r.

Na początku XX stulecia Alessandro Codivilla z Bolonii dokonał operacyjnego wydłużenia kończyny dolnej. Rosyjski ortopeda Gawriił A. Ilizarow z Kurganu w 1954 r. opracował nową metodę wydłużania i korekcji kończyn opartą na opisanym przez siebie zjawisku osteogenezy dystrakcyjnej.

Dynamiczny rozwój ortopedii polskiej datuje się od 1923 r., kiedy to w Poznaniu powstała pierwsza uniwersytecka Katedra Ortopedii, z jej kierownikiem prof. Ireneuszem Wierzejewskim (1881–1930). Klinika mieściła się w Poznańskim Zakładzie Ortopedycznym im. Bolesława Saturnina Gąsiorowskiego, uruchomionym przez Wierzejewskiego w 1913 r.

A co przyniesie najbliższa przyszłość? Prawdopodobnie zmieni nasz punkt widzenia, a w związku z tym i postępowanie w wielu przypadkach, w innych nadal będą trwały naukowe poszukiwania.

Piśmiennictwo.
Zalecana literatura rozszerzająca

Księga Pamiątkowa w 85-lecie Ortopedii Poznańskiej 1913–1998, pod red. A. Łempickiego, Oddział Poznański PTOiTr, Poznań 1998.

Księga Pamiątkowa w 90-lecie Ortopedii Poznańskiej 1913–2003, pod red. A. Łempickiego, Oddział Poznański PTOiTr, Poznań 2003.

Nowakowski A., 100 lat Ortopedii Polskiej (1913–2013), Wydawnictwo Exemplum, Poznań 2013.

2. Mianownictwo

AKRONIMY I SKRÓTY

(orthopaedic nomenclature)

MAREK JÓŹWIAK, MACIEJ BRĘBOROWICZ

Obowiązujące zasady stosowania precyzyjnych, jednoznacznych określeń opisujących stany i zjawiska kliniczne narzucają konieczność stopniowego odchodzenia od używania jedynie nazw łacińskich bądź polskich. Gwałtowny rozwój ortopedii, wprowadzanie nowych technologii i procedur medycznych zmusza niejako do adaptowania nazewnictwa anglojęzycznego. Najistotniejsze dla właściwego porozumiewania się jest stosowanie precyzyjnie określonych pojęć. Ich wspólne, często łacińskie bądź angielskie pochodzenie ułatwia wprowadzanie do słownika medycznego. Poniżej umieszczono zbiór najczęściej stosowanych w ortopedii i rehabilitacji pojęć obcojęzycznych i polskich z wytłumaczeniem ich znaczenia.

abbreviatio (łac.) — skrócenie, skrót

— tendinis (łac.) — skrócenie ścięgna

abductio (łac.) — ustawienie w odwiedzeniu od linii pośrodkowej ciała, czynność odwodzenia, abdukcja

ablatio (łac.) — odjęcie, usunięcie, amputacja

abrachia (łac.) — brak ramienia

abruptio (łac.) — oderwanie

abscessus (łac.) — ropień

— frigidus (łac.) — zimny, gruźliczy

— hypostaticus (łac.) — opadowy

absorbable material (ang.) — materiał wchłanialny

AC (ang.) — Acromioclavicular — barkowo-obojczykowy

acceleratio (łac.) — przyspieszenie

acetabuloplastica (łac.) — operacja wytwórcza panewki

ACL (ang.) — Anterior Cruciate Ligament — więzadło krzyżowe przednie

adductio (łac.) — ustawienie w przywiedzeniu, czynność przywodzenia, addukcja

adhaesio (łac.) — zrost łącznotkankowy przylegających struktur anatomicznych (tkanek)

adhesio (łac.) — przyleganie

ADL (ang.) — Activities of Daily Living — czynności dnia codziennego

AFO (ang.) — Ankle Foot Orthosis — orteza stopowo-goleniowa

agonist muscle (ang.) — mięśnie wspomagające

allograft (ang.) — przeszczep od obcego dawcy

amelia (łac.) — wrodzony brak kończyny, kończyn

amputatio (łac.) — odjęcie kończyny lub jej części, amputacja

— amniotica (łac.) — amputacja w okresie płodowym, amputacja owodniowa

angulatio (łac.) — zagięcie kątowe, angulation deformity (ang.)

ankylosis (łac.) — zesztywnienie stawu, usztywnienie

— fibrosa (łac.) — włókniste

— in abductione (łac.) — w odwiedzeniu

— in adductione (łac.) — w przywiedzeniu

— in extensione (łac.) — w wyproście

— in flexione (łac.) — w zgięciu

— in rotatione (łac.) — w rotacji, obrocie na zewnątrz (łac. externa), do wewnątrz (łac. interna)

— ossea (łac.) — sztywność kostna stawu

antagonist muscles (ang.) — mięśnie antagonistyczne, o przeciwstawnej funkcji

antalgic gait (ang.) — chód zmniejszający doznania bólowe

antalgic position (ang.) — pozycja zmniejszająca doznania bólowe

anteflexio (łac.) — przodozgięcie, przodowygięcie

antepositio (łac.) — przodopołożenie, np. głowy kości udowej w stosunku do panewki

antepulsion (ang.) — przemieszczenie do przodu

anterior bowing (ang.) — zagięcie do przodu

antetorsio (łac.) — przodoskręcenie, skręcenie wokół długiej osi ku przodowi

— colli femoris (łac.) — przodoskręcenie szyjki kości udowej

anteversio (łac.) — przodopochylenie

AO (niem.) — Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen — Stowarzyszenie na rzecz Badań nad Stabilizacją Wewnętrzną

AP (ang.) — Anterior-Posterior — przednio-tylna, np. płaszczyzna

APL (łac.) — Abductor Pollicis Longus — odwodziciel długi kciuka

aplasia (łac.) — wrodzony brak kończyny lub jej części wskutek zahamowania rozwoju zarodka

apophysis (łac.) — odrostek

approach (ang.) — dojście operacyjne

areflexio (łac.) — brak odruchów

arthritis (łac.) — zapalenie stawu

arthrodesis (łac.) — operacyjne usztywnienie stawu, artrodeza

arthrodiastasis (łac.) — mechaniczne rozciąganie powierzchni stawowych, operacyjne oddalenie powierzchni stawowych

arthrogram (ang.) — obraz radiologiczny stawu po podaniu środka kontrastowego

arthrographia (łac.) — procedura radiologiczna — obrazowanie stawu po podaniu środka kontrastowego, artrografia

arthrolysis (łac.) — chirurgiczne uruchomienie stawu

arthropathia (łac.) — choroba stawu, zwłaszcza długotrwała, o zmiennych objawach, artropatia

arthropathy (ang.) — zmiany patologiczne stawu

arthroplasty (ang.) — operacja wytwórcza stawu, artroplastyka

arthrorhisis (łac.) — operacyjne zaryglowanie (ograniczenie ruchów stawu)

arthroscopia (łac.) — wziernikowanie stawu, artroskopia

arthrosis (łac.) — choroba zwyrodnieniowa stawu, artroza

arthrotomia (łac.) — operacyjne otwarcie stawu

aspiration (ang.) — pobranie materiału do badań drogą nakłucia

ataxia (łac.) — zaburzenia kontroli ruchów

atonia (łac.) — brak napięcia mięśniowego

autosomatognosis (łac.) — odczuwanie odjętej kończyny

AVN (ang.) — Avascular Necrosis — jałowa martwica

avulsion fracture (ang.) — złamanie awulsyjne,
z pociągania, p. awulsja

axial deformity (ang.) — deformacja osiowa

awulsja, uszkodzenie awulsyjne — jest to uszkodzenie kości w obrębie przyczepu ścięgna lub więzadła; do urazu tego dochodzi w wyniku naprężenia tkanki miękkiej, co skutkuje oderwaniem fragmentu kości

balance (ang.) — zachowanie równowagi ciała

ball-and-socket deformation (ang.) — deformacja stawu typu „kuli i panewki”

band syndrome (ang.) — przewężenia amniotyczne

BBTW (ang.) — Balance-Based Torso-Weightening — trening chodu z obciążaniem tułowia oparty na balansie

biofeedback — ćwiczenia w sprzężeniu zwrotnym

biopsy (ang.) — pobranie materiału do badania

bLMPCh — biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby

BMD (ang.) — Bone Mineral Density — gęstość mineralna kości wyznaczana badaniem densytometrycznym, pozwala na obiektywną ocenę zaawansowania osteoporozy

BMP (ang.) — Bone Morphogenetic Protein — białka morfogenetyczne kości

bone graft (ang.) — przeszczep kostny

brace (ang.) — gorset, orteza

brachydactylia (łac.) — wrodzona krótkość palców

brachypodia (łac.) — wrodzona krótkość kończyn

brachysyndactylia (ang.) — wrodzony zrost i skrócenie palców

bradymetacarpia (łac.) — wrodzona krótkość kości śródręcza

brevicollis (łac.) — wrodzona krótkość szyi

bursa synovialis (łac.) — kaletka maziowa

bursectomia (łac.) — wycięcie kaletki

bursitis (łac.) — zapalenie kaletki

— praepatellaris (łac.) — zapalenie kaletki podrzepkowej

— purulenta (łac.) — ropne zapalenie kaletki

café-au-lait spots (franc., ang.) — plamy skórne koloru „kawy z mlekiem”

calcar calcanei (łac.) — ostroga piętowa

calcificatio (łac.) — wapnienie, zwapnienie

callotasis (łac.) — wydłużanie kości drogą rozciągania kostniny

callus (łac.) — kostnina

cam — konflikt udowo-panewkowy typu krzywkowego z deformacją przejścia głowowo-szyjkowego

capsula articularis (łac.) — torebka stawowa

— synovialis (łac.) — maziówka

capsulotomia (łac.) — przecięcie, nacięcie torebki stawowej, kapsulotomia

caput obstipum (łac.) — kręcz szyi

cast (ang.) — opatrunek gipsowy

CC (ang.) — Coracoclavicular — kruczo-obojczykowe

CDH (ang.) — Congenital Dislocation of the Hip — wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego

center of gravity (ang.) — środek ciężkości ciała

child abuse syndrome (ang.) — zespół dziecka maltretowanego

chondrectomia (łac.) — wycięcie chrząstki

chondrodiastasis (łac.) — rozciąganie chrząstki, wydłużenie przez chrząstkę kości

chondrolysis (łac.) — resorpcja chrząstki, chondroliza

chondromalacia (łac.) — rozmiękanie chrząstki stawowej

chondroplastica (łac.) — operacyjna plastyka chrząstki stawowej

chrząstka Y — chrząstka ipsylon znajdująca się na dnie panewki, odpowiada za jej wzrost

ChZS — choroba zwyrodnieniowa stawów

cicatrisatio (łac.) — gojenie się, bliznowacenie, tworzenie blizny

— per primam intentionem (łac.) — przez rychłozrost

— per secundam intentionem (łac.) — przez ziarninowanie

circumductio (łac.) — obwodzenie, obrót okrężny, sposób wykroku kończyną dłuższą lub ze sztywnym kolanem

circumferentia (łac.) — obwód, m.in. kończyny

claudicatio (łac.) — chromanie

clavus (łac.) — odcisk, nagniotek, modzel

clinodactylia (łac.) — wrodzone zagięcie palca w płaszczyźnie dłoni

cLMPCh — klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby

csLMPCh — celowane leki syntetyczne modyfikujące przebieg choroby

CMAP (ang.) — Compound Muscle Action Potential — złożony potencjał czynnościowy rejestrowany z mięśnia po stymulacji elektrycznej włókien ruchowych nerwu, synonim fali M

CNAP (ang.) — Compound Nerve Action Potential — złożony potencjał czynnościowy rejestrowany znad nerwu na jego przebiegu po stymulacji elektrycznej włókien tego samego nerwu

coalitio (łac.) — połączenie (kości)

congenital anomaly (ang.) — deformacja wrodzona

conquasatio (łac.) — zmiażdżenie

consolidatio (łac.) — zespolenie przez zrost, konsolidacja

— retarda (łac.) — zrost opóźniony

contractura (łac.) — przykurcz

— arthrogenes (łac.) — stawopochodny

— in abductione (łac.) — w odwiedzeniu, odwiedzeniowy

— in adductione (łac.) — w przywiedzeniu, przywiedzeniowy

— in flexione (łac.) — zgięciowy

— myogenes (łac.) — mięśniowy

— neurogenes (łac.) — w wyniku zaburzeń równowagi mięśniowej

contusio (łac.) — stłuczenie, kontuzja

CORA (ang.) — Center of Rotation of Angulation — środek rotacji zagięcia

corpus alienum (łac.) — ciało obce (w tkankach, stawie)

corpus liberum (łac.) — ciało wolne (w stawie), myszka stawowa

— semiliberum (łac.) — ciało półwolne (w stawie)

corticotomia (łac.) — przecięcie warstwy korowej kości

costosternoplastica (łac.) — operacja klatki piersiowej (lejkowatej, kurzej, szewskiej)

coxa (łac.) — biodro

— luxans (łac.) — biodro niestabilne

— magna (łac.) — nadmierna wielkość głowy kości udowej

— plana (łac.) — spłaszczenie głowy kości udowej

— protrusa (łac.) — nadmierne zagłębienie głowy kości udowej w panewce w wyniku nadmiernie głębokiej panewki

— valga (łac.) — biodro koślawe

— vara (łac.) — biodro szpotawe

coxarthrosis (łac.) — zmiany zwyrodnieniowe w stawie biodrowym

— deformans (łac.) — zmiany zniekształcające stawu biodrowego na tle zmian zwyrodnieniowych

coxitis (łac.) — zapalenie stawu biodrowego

compartment syndrome (ang.) — zespół ciasnoty powięziowej

crankshaft phenomenon (ang.) — zjawisko wału korbowego (dotyczy kręgosłupa)

crepitatio (łac.) — trzeszczenie, krepitacja

CRIF (ang.) — Closed Reeduction Internal Fixation — repozycja zamknięta i stabilizacja wewnętrzna

crouch gait (ang.) — chód kuczny

CRPS (ang.) — Complex Regional Pain Syndrome — zespół złożonego bólu regionalnego

cryotherapia (łac.) — leczenie zimnem, krioterapia

csLMPCh — celowane syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby

CTLSO — Cervico-Thoraco-Lumbar-Sacral Orthosis — gorset ortopedyczny obejmujący odcinki od szyjnego do krzyżowego

CUN — centralny układ nerwowy

curettage (ang.) — wewnątrzogniskowe usunięcie zmiany poprzez wyłyżeczkowanie

curvatura (łac.) — krzywizna, zakrzywienie, skrzywienie

cysta/cystis (łac.) — torbiel, cysta

DAFO (ang.) — Dynamic Ankle Foot Orthosis — orteza skokowo-goleniowa

DCS (ang.) — Double Crash Syndrome — zespół podwójnego zmiażdżenia

DD (ang.) — Diadynamic — prądy diadynamiczne

DDH (ang.) — Developmental Hip Dysplasia — rozwojowa dysplazja stawu biodrowego

deficiency (ang.) — obniżenie, ubytek

dekrement (ang. decrement) — test wysokoczęstotliwościowej stymulacji elektrycznej włókien ruchowych nerwu w diagnostyce zmian przekaźnictwa neurotransmitera na poziomie synapsy nerwowo-mięśniowej

DIP (ang.) — Distal Interphalangeal Joint — staw międzypaliczkowy dalszy

diplegia (łac.) — niedowład czterokończynowy; kończyny dolne bardziej zajęte niż kończyny górne

disability (ang.) — niepełnosprawność

dislocation (ang.) — zwichnięcie

distraction epiphyseolysis (ang.) — wydłużanie w obrębie chrząstki wzrostowej

DKF — diatermia krótkofalowa

DRUJ (ang.) — Distal Radio Ulnar Joint — staw promieniowo-łokciowy dalszy

duplication (ang.) — zdwojenie, np. ścięgna

dysplasia (łac.) — dysplazja

dysraphism (łac.) — wrodzone deformacje kanału kręgowego

dystonia (łac.) — zaburzenie napięcia mięśniowego

eECRB (łac.) — Extensor Carpi Radialis Brevis — prostownik nadgarstka promieniowy krótki

EMG (ang.) — electromyography — elektromiografia, badanie czynności jednostek ruchowych wybranego mięśnia lub grup mięśniowych w trakcie skurczu dowolnego, maksymalnego skurczu trwającego 5 sekund lub podczas całkowitej relaksacji

ENG (ang.) — electroneurography — elektroneurografia, badanie stymulacyjne bodźcami elektrycznymi przewodnictwa impulsów ruchowych i czuciowych nerwów

entezofit — zwapnienie ścięgna w obrębie przyczepu, najczęściej w wyniku entezopatii

entezopatia — przewlekły proces degeneracji przyczepu ścięgna

EO (ang.) — Elbow Orthosis — orteza stawu łokciowego

EPB (łac.) — Extensor Pollicis Brevis — prostownik krótki kciuka

equinus (łac.) — ustawienie końskie

ERLLP (ang.) — Exercise Related Lower Leg Pain — powysiłkowe bóle podudzi

ESWT (ang.) — Extracorporeal Shock Wave Therapy — pozaustrojowa terapia falą uderzeniową

eversio (łac.) — złożony ruch skręcania stopy na zewnątrz

EWHO (ang.) — Elbow Wrist Hand Orthosis — orteza stawu łokciowego i nadgarstka

excisio (łac.) — wycięcie

exostosis (łac.) — wyrośl kostna

exsudatum (łac.) — wysięk

extensio (łac.) — ruch prostowania, także wyciąg

external fixator (ang.) — stabilizator zewnętrzny

extirpatio (łac.) — wyłuszczenie, wyrwanie, usunięcie

extraarticularis (łac.) — pozastawowy, zewnątrzstawowy

extremitas (łac.) — kończyna

fala F — rejestracja potencjału z mięśnia wywołana stymulacją elektryczną nerwu, przewodzona antydromowo, a następnie zwrotnie na drodze ortodromowej od ciała motoneuronu do efektora

fascioplastica (łac.) — operacja wytwórcza powięzi

fasciotomia (łac.) — nacięcie powięzi

FCR (łac.) — Flexor Carpi Radialis — zginacz promieniowy nadgarstka

femoral deficiency/focal femoral deficiency (ang.) — wrodzony ubytek bliższego końca kości udowej

fenestratio (łac.) — wycięcie okienka (w kości, torebce stawowej)

FES (ang.) — Functional Electrical Stimulation — elektrostymulacja czynnościowa

FGF (ang.) — Fibroblast Growth Factor — czynnik wzrostu fibroblastów

FiA — klasyfikacja Ficat i Arlet

filamenty von Freya — metoda FvF — metoda dotykowego badania percepcji czucia powierzchniowego za pomocą skalibrowanych w średnicy, giętkich filamentów, umożliwiająca diagnostykę przeczulicy lub niedoczulicy

fistula (łac.) — przetoka

fistulectomia (łac.) — wycięcie przetoki

fistulisati/fistulatio (łac.) — wytwarzanie się przetoki

fistulographia (łac.) — uwidocznienie kanału przetoki na zdjęciu RTG

fixatio (łac.) — przytwierdzenie, ustalenie, unieruchomienie

flaccid paralysis (ang.) — niedowład wiotki

flexio (łac.) — zginanie, zgięcie

— dorsalis (łac.) — grzbietowe

— palmaris (łac.) — dłoniowe

— plantaris (łac.) — podeszwowe

fluctuatio (łac.) — chełbotanie

FO (ang.) — Foot Orthosis — orteza stopy

focus (łac.) — ognisko

foratio (łac.) — świdrowanie

force plate (ang.) — platforma do badania sił nacisku stopy podczas chodu

fractura (łac.) — złamanie

— aperta (łac.) — otwarte

— complicata (łac.) — powikłane

— cum luxatione (łac.) — ze zwichnięciem

— intraarticularis (łac.) — śródstawowe, wewnątrzstawowe, stawowe

— inveterata (łac.) — zastarzałe

— lenta (łac.) — przeciążeniowe

— male sanata (łac.) — wadliwie zrośnięte, źle wygojone

— marginalis (łac.) — brzeżne

— multifragmentosa (łac.) — wieloodłamowe

— obliqua (łac.) — skośne

— obstetrica (łac.) — porodowe

— occulta (łac.) — zamknięte

— pathologica (łac.) — kości zmienionej chorobowo, patologicznie

— recens (łac.) — świeże

— spiralis (łac.) — spiralne

— subperiostalis (łac.) — podokostnowe

— transversa (łac.) — poprzeczne

fragilitas (łac.) — kruchość, łamliwość

fragmentatio (łac.) — rozkawałkowanie, fragmentacja

frontalis (łac.) — czołowy

fugax (łac.) — przemijający

fulminans (łac.) — piorunujący, błyskawiczny, nagły

fusio (łac.) — połączenie, np. chirurgiczne

gait (ang.) — chód

— analysis (ang.) — badanie laboratoryjne chodu

— cycle (ang.) — cykl chodu

— intoeing (ang.) — z rotacją wewnętrzną

— pattern (ang.) — wzorzec chodu

ganglion (łac.) — torbiel galaretowata

ganglionectomia (łac.) — wycięcie torbieli galaretowatej

genu (łac.) — kolano

— flexum (łac.) — przykurczone w zgięciu

— recurvatum (łac.) — wygięte ku tyłowi

— valgum (łac.) — koślawe

— varum (łac.) — szpotawe

G-EO System — system do reedukacji chodu

gibbus (łac.) — garb

— costalis (łac.) — żebrowy

— spondylicus (łac.) — po zniszczeniu kręgów, najczęściej pochodzenia gruźliczego

giving-way phenomenon (ang.) — objaw ustępowania, wskazuje na niestabilność stawu kolanowego

gonitis (łac.) — zapalenie stawu kolanowego

— exsudativa (łac.) — wysiękowe

— rheumatica (łac.) — gośćcowe

— traumatica (łac.) — urazowe

— tuberculosa (łac.) — gruźlicze

granuloma (łac.) — ziarniniak

greenstick fracture (ang.) — złamanie typu „zielonej gałązki”

GRF (ang.) — Ground Reaction Force — siły reakcji podłoża

GrAFO (ang.) — Ground Reaction AFO — orteza stopowo-goleniowa przenosząca siły reakcji podłoża na bliższą część podudzia

habitualis (łac.) — nawykowy

haematoma (łac.) — krwiak

hallux (łac.) — paluch zgięty

— duplex (łac.) — podwójny, zdwojony

— flexus (łac.) — zgięty (w stawie śródstopnopaliczkowym)

— malleus (łac.) — młotowaty (zgięty w stawie międzypaliczkowym)

— rigidus (łac.) — sztywny

— valgus (łac.) — koślawy

— varus (łac.) — szpotawy

hamartoma (łac.) — odpryskowiec, guz z różnych tkanek prawidłowych, przemieszczonych w niewłaściwe miejsce

hammertoe (ang.) — palec młoteczkowaty

hamstring muscles (ang.) — mięśnie tylnej grupy uda, tzw. kulszowo-goleniowe

handicap (ang.) — upośledzenie; obecnie poprawnie — niepełnosprawność

harness (ang.) — uprząż, np. Pavlika w leczeniu DDH

head-at-risk-signs (ang.) — objawy radiologiczne wskazujące na ryzyko deformacji głowy kości udowej w chorobie Perthesa

head control (ang.) — utrzymanie właściwej pozycji głowy

heel-toe gait (ang.) — wzór chodu typu „pięta–palce”

heloma (łac.) — modzel

hemarthrosis (łac.) — obecność krwiaka w stawie

hemihypertrophy (łac., ang.) — przerost połowiczy

hemiparesis (łac.) — niedowład połowiczy

hemiresectio articulationis (łac.) — wycięcie połowy stawu

hemivertebra (łac.) — wrodzony brak połowy kręgu, kręg połowiczy

hemivertebrectomy (łac., ang.) — usunięcie połowy kręgu

hernia disci (łac.) — wypadanie jądra galaretowatego

heterotopic ossification (ang.) — kostnienie pozaszkieletowe

HFO (ang.) — Humeral Fracture Orthosis — orteza stawu ramiennego

hinge abduction (ang.) — odwodzenie zawiasowe (patologiczne)

hip dysplasia (ang.) — dysplazja stawu biodrowego

hip spica cast (ang.) — opatrunek gipsowy biodrowy obejmujący obie kończyny dolne

hipotonia (łac.) — obniżenie napięcia mięśniowego

hitchhiker thumb (ang.) — deformacja kciuka powodująca jego ustawienie w odwiedzeniu

HKAFO (ang.) — Hip Knee Ankle Foot Orthosis — orteza stopowo-goleniowo-udowo-biodrowa

HO (ang.) — Hand Orthosis — orteza ręki

Hoffy ciało — ciało tłuszczowe podrzepkowe

horizontalis (łac.) — poziomy

HpO (ang.) — Hip Orthosis — orteza stawu biodrowego

HTZ — hormonalna terapia zastępcza

hydrarthrosis (łac.) — wysięk surowiczy w stawie

hydrokinesitherapia (łac.) — leczenie ćwiczeniami w wodzie

hygroma (łac.) — wodniak, torbiel surowicza

hyperabductio (łac.) — nadmierne odwiedzenie

hypercorrectio (łac.) — przekorygowanie

hyperdactyly (łac., ang.) — przerost palca

hyperextensio (łac.) — przeprost

hyperflexio (łac.) — nadmierne zgięcie

hyperkyphosis (łac.) — nadmierna kifoza

hyperlordosis (łac.) — nadmierna lordoza

hyperstesio (łac.) — przeczulica

ICF — International Classification of Functioning Disability and Health

ICP (ang.) — Intracompartmental Pressure — ciśnienie wewnątrzprzedziałowe

IC-SD (ang.) — Intensity of Current vs. Stimulus Duration — metoda badania krzywych pobudliwości czuciowej, polegająca na naskórnej stymulacji elektrycznej receptora u badanej osoby i określeniu wzajemnej relacji pomiędzy reobazą i chronaksją prostokątnego impulsu stymulującego, użyteczna w diagnostyce przeczulicy lub niedoczulicy

ICRS (ang.) — International Cartilage Repair Society — Międzynarodowe Towarzystwo Leczenia Uszkodzeń Chrząstki Stawowej

idiopathic (łac.) — bez określonej przyczyny, idiopatyczny

illiac crest (ang.) — grzebień kości biodrowej

imbalance (muscular) (ang.) — zaburzenia harmonii mięśniowej

immobilisatio (łac.) — unieruchomienie

impingement syndrome (ang.) — niedopasowanie powierzchni stawu prowadzące do konfliktu tkanek miękkich z częściami chrzęstno-kostnymi stawów

implantatio (łac.) — wszczepienie

impressio (łac.) — wgniecenie

inclinatio (łac.) — pochylenie, nachylenie

— pelvis (łac.) — miednicy

incongruus (łac.) — niedostosowany, niezborny

incruentus (łac.) — bezkrwawy, niekrwawy

indicatio (łac.) — wskazanie, zlecenie

infiltratio (łac.) — naciek, nacieczenie

inflammatio (łac.) — zapalenie

infractio (łac.) — nadłamanie, pęknięcie (kości)

inoperabilis (łac.) — nieoperacyjny, nienadający się do operacji

inreponibilis (łac.) — niedający się nastawić lub odprowadzić

insertio (łac.) — przeszczep, wszczepienie (ścięgna)

inspection (ang.) — bezpośrednia ocena struktur anatomicznych, np. stawu

instability (ang.) — niestabilność

internal fixator (ang.) — stabilizator wewnętrzny

intraosseus (łac.) — śródkostny

interpositio (łac.) — wstawienie części pośrednich, interpozycja, np. interpozycja tkanek miękkich między fragmentami złamanej kości

intraarticularis (łac.) — wewnątrzstawowy, śródstawowy

IPP — staw międzypaliczkowy palucha

IR — Infra Red — promieniowanie podczerwone

irreductibilis (łac.) — nieodprowadzany

iunctura (łac.) — połączenie

iuxtaarticularis (łac.) — przystawowy

jumpers knee (ang.) — kolano skoczka — zwyrodnienie więzadła rzepki

KAFO (ang.) — Knee Ankle Foot Orthosis — orteza stopowo-goleniowo-udowa

KD — kończyna dolna

KG — kończyna górna

keloidum (łac.) — bliznowiec

kinematyka — dział biomechaniki zajmujący się analizą ruchu bez uwzględniania działających sił

kineplastica (łac.) — wytwarzanie roboczego kikuta kończyny

kinetyka — dział biomechaniki zajmujący się opisem sił napędowych, mocy i energii ruchu

KKD — kończyny dolne

KKG — kończyny górne

KO (ang.) — Knee Orthosis — orteza stawu kolanowego

kyphoscoliosis (łac.) — wygięcie kręgosłupa ku tyłowi i w bok, kifoskolioza

kyphosis (łac.) — wygięcie kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej ciała ku tyłowi, kifoza

laceratio (łac.) — rozdarcie, rozerwanie tkanek

laesio (łac.) — uszkodzenie

lamina (łac.) — płytka, blaszka

laminectomia (łac.) — wycięcie łuków kręgów

laminectomy (ang.) — usunięcie elementu łuku kręgu

lavage (arthroscopic) (ang.) — artroskopowe płukanie stawu

laxitas (łac.) — wiotkość, zwiotczenie, rozluźnienie

LCL (ang.) — Lateral Collateral Ligament — więzadło poboczne strzałkowe stawu kolanowego

leg-length discrepancy (ang.) — nierówność kończyn

leg lengthening (ang.) — wydłużanie kończyn

lever arm (ang.) — tutaj: dźwignie tworzone przez elementy szkieletu

liberatio (łac.) — uwolnienie, oswobodzenie

ligament laxity (ang.) — wiotkość więzadłowa

ligamentotomia (łac.) — przecięcie więzadła, więzadeł

limbus (łac.) — krawędź, obrąbek

limping (ang.) — utykanie

linear growth (ang.) — naturalny proces wzrostu

localisatio (łac.) — umiejscowienie (uszkodzenia)

lordosis (łac.) — wygięcie kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej ciała ku przodowi, lordoza

LUCL (ang.) — Lateral Ulnar Collateral Ligament — więzadło poboczne łokciowe boczne

luxatio (łac.) — zwichnięcie

— anterior (łac.) — przednie

— congenita (łac.) — wrodzone

— erecta (łac.) — głowy kości ramiennej z przymusowym umieszczeniem ramienia ponad głową

— habitualis (łac.) — nawykowe

— infraglenoidalis (łac.) — podpanewkowe, np. kości ramiennej

— marginalis (łac.) — brzeżne

— paralytica (łac.) — porażenne

— pathologica (łac.) — patologiczne

— posterioris (łac.) — tylne

— recurrens (łac.) — nawrotowe

— residualis (łac.) — resztkowe

m. — mięsień, mięśnia

macrodactylia (łac.) — przerost palca lub palców

macromelia (łac.) — przerost kończyny lub kończyn

macropodia (łac.) — przerost stopy (stopa olbrzymia)

MAD (ang.) — Mechanical Axis Deviation — odchylenie osi mechanicznej kończyny

malformation (ang.) — zniekształcenie

malignisatio (łac.) — zezłośliwienie

manipulatio (łac.) — rękoczyn, zabieg ręczny

manus (łac.) — ręka

— parva (łac.) — mała

— valgus (łac.) — koślawa

MCL (ang.) — Medial Collateral Ligament — więzadło poboczne przyśrodkowe

membrum (łac.) — kończyna

— inferius (łac.) — dolna

— superius (łac.) — górna

meningocele (ang.) — przepuklina oponowa

meniscus sign (ang.) — objaw łąkotkowy

menisectomia (łac.) — wycięcie łąkotki

MENS (ang.) — Microcurrent Electrical Nerve Stimulation — mikroamperowa stymulacja neuromięśniowa

MEP (ang.) — Motor Evoked Potentials — ruchowe potencjały wywołane indukowane polem magnetycznym w diagnostyce przewodnictwa eferentnego na poziomie nadrdzeniowym, rdzeniowym i/lub obwodowo

metallosis (łac.) — miejscowy odczyn na metalowy implant, metaloza

metastasis (łac.) — przerzut, wtórne ognisko nowotworowe

metatarsalgia (łac.) — ból śródstopia

microsomia (łac.) — karłowatość

mm. — mięśnie

mM — metatarsalgia Mortona

mobilisation (ang.) — uruchomienie

monoplegia (łac.) — porażenie jednej kończyny

MP (ang.) — Metatarso Phalangeal — staw śródręczno-paliczkowy

MPFL (ang.) — Medial Patellofemoral Ligament — więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe

MR — rezonans magnetyczny

MRI (ang.) — Magnetic Resonance Imaging — obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

MTP I (ang.) — First Metatarsophalangeal Joint — pierwszy staw śródstopno-paliczkowy

MTSS (ang.) — Medial Tibial Stress Syndrome — przeciążenie przednio-przyśrodkowej powierzchni piszczeli

MU (ang.) — Motor Unit — jednostka ruchowa

MUAP (ang.) — Motor Unit Action Potential — potencjał czynnościowy jednostki ruchowej

MUCL (ang.) — Medial Ulnar Collateral Ligament — więzadło poboczne łokciowe przyśrodkowe

mus articularis (łac.) — myszka stawowa, ciało wolne

myelomeningocele (ang.) — przepuklina oponowordzeniowa

myotomia (łac.) — operacyjne przecięcie mięśnia

n. — nerw, nerwu

naevus (łac.) — znamię

nanisimus/nanosomia (łac.) — karłowatość

NC — interferencja; prądy Nemeca

NDT-Bobath (ang.) — Neuro-Developmental Treatment — metoda usprawniania neurorozwojowego

necrectomia (łac.) — usunięcie tkanek martwiczych, nekrektomia

necrosis (łac.) — martwica

necrosis aseptica (łac.) — jałowa martwica

nEMG (ang.) — Needle Electromyography, Elementary Electromyography — badanie czynności pojedynczych jednostek ruchowych mięśnia za pomocą elektrody igłowej

neowaskularyzacja — proces tworzenia naczyń w obszarze, w którym fizjologicznie one nie występują

neuralgia (łac.) — neuralgia, nerwoból

neurectomia (łac.) — wycięcie nerwu

neurinoma (łac.) — nerwiak

neurolysis (łac.) — uwolnienie nerwu ze zrostów, neuroliza

neurosutura (łac.) — szew nerwu

neurotomia (łac.) — przecięcie nerwu

nidus (łac.) — określenie ogniska w obrębie kostniaka kostnawego

nieszczęśliwa triada (łokieć) — Terrible Triad (ang.) — uszkodzenie więzadła pobocznego łokciowego przyśrodkowego, złamanie wyrostka dziobiastego kości łokciowej i złamanie głowy kości promieniowej

NLPZ — niesteroidowe leki przeciwzapalne

NMES (ang.) — Neuro-Muscular Electrostimulation — elektrostymulacja układu nerwowo-mięśniowego

NMR (ang.) — Nuclear Magnetic Resonance — magnetyczny rezonans jądrowy

NU — neuropatie uciskowe

obj. — objaw

Obera test — test kliniczny służący do wykrywania przykurczu pasma biodrowo-piszczelowego

OCD (łac.) — Osteochondrosis Dissecans — oddzielająca jałowa martwica chrzęstno-kostna

odruch H (ang. H-reflex) — badanie odruchu H, synonim fali H — badanie monosynaptycznego połączenia pomiędzy włóknem czuciowym, reakcją neuronu ruchowego na pobudzenie i rejestracją czynności efektora w następstwie stymulacji bodźcami elektrycznymi gałęzi nerwowej na obwodzie

odruch mrugania (ang. blink reflex) — metoda badania obustronnego skurczu mięśni okrężnych oczu po stymulacji elektrycznej w okolicy nadoczodołowej jednostronnie, diagnozująca przewodnictwo nerwów trójdzielnego i twarzowego oraz czynność ośrodków polineuronalnych pnia mózgu obustronnie

oligobiopsia (łac.) — nakłucie rozpoznawcze w celu pobrania tkanki do badania histopatologicznego

oligodactylia (łac.) — zmniejszenie liczby palców

onyxis (łac.) — paznokieć wrastający

operatio plastica (łac.) — operacja plastyczna, wytwórcza

oppositio (łac.) — opozycja (kciuka)

ORIF (ang.) — Open Reeduction Internal Fixation — otwarta repozycja i stabilizacja wewnętrzna

orthosis (ang.) — orteza

ossificans (łac.) — kostniejący

ossificatio (łac.) — kostnienie

ossificatus (łac.) — skostniały

osteitis (łac.) — zapalenie kości

ostelasia (łac.) — celowe chirurgiczne złamanie kości

osteoarthritis, osteoarthrosis — OA (ang., łac.) — choroba zwyrodnieniowa
stawu

osteochondritis dissecans (ang.) — oddzielająca martwica kostno-chrzęstna

osteochondrosis/osteochondritis (łac.) — zaburzenia unaczynienia — odżywienia jądra kostnienia kości

osteodystrophia renalis (łac.) — krzywica nerkowa

osteogenesis (łac.) — osteogeneza

osteolysis (łac.) — zanik kostny

osteomalacia (łac.) — rozmiękanie kości

osteomyelitis/ostitis (łac.) — zapalenie kości i szpiku kostnego, zapalenie kości

osteonecrosis (łac.) — martwica kości

osteoporosis (łac.) — zrzeszotnienie kości, osteoporoza

osteosynthesis (łac.) — szew kości, zespolenie kości metalem, osteosynteza

osteotomia (łac.) — przecięcie kości, osteotomia

OZPP — ostry zespół przedziałów powięziowych

paliativus (łac.) — paliatywny

PCL (ang.) — Posterior Cruciate Ligament — więzadło krzyżowe tylne

PCR (ang.) — Polymerase Chain Reaction — łańcuchowa reakcja polimerazy

PDGF (ang.) — Platelet-derived Growth Factor — płytkowopochodny czynnik wzrostu

penetrans (łac.) — przenikający, drążący

periarthritis (łac.) — zapalenie okołostawowe

periostitis (łac.) — zapalenie okostnej

peripheral (ang.) — obwodowy, np. nerwy obwodowe

peritendinitis (łac.) — zapalenie pochewki ścięgnowej

PET — pozytronowa tomografia emisyjna

PFJ (ang.) — Patellofemoral Joint — staw rzepkowo-udowy

Pincer — konflikt udowo-panewkowy typu kleszczowego

PINS (ang.) — Posterior Interosseous Nerve Syndrom — zespół nerwu międzykostnego tylnego

PIPJ (ang.) — Proximal Interphalangeal Joint — staw międzypaliczkowy bliższy

PIR (ang.) — Post-Isometric Relaxation — poizometryczna relaksacja mięśni

plastica (łac.) — operacja wytwórcza

PNF (ang.) — Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation — techniki nerwowo-mięśniowego ułatwiania

podiatry (ang.) — dziedzina medycyny zajmująca się zagadnieniami związanymi ze stopą

podologia (łac.) — nauka o fizjologii i patologii stopy

popręg Webera — technika stabilizacji operacyjnej polegająca na repozycji i ustabilizowaniu złamania drutami Kirschnera oraz uzyskaniu kompresji między odłamami przez zastosowanie skrzyżowanej pętli drucianej

posttraumaticus (łac.) — pourazowy

praxis impropria (łac.) — błąd w sztuce, malpractice (ang.)

PRICE — postępowanie w urazach, P — ochrona (Protection), R — odpoczynek (Rest), I — chłodzenie (Ice), C — ucisk (Compression), E — uniesienie (Elevation)

prolapsus (łac.) — wypadnięcie, wysunięcie się

pronatio (łac.) — nawrócenie, pronacja

propulsio (łac.) — ruch do przodu, propulsja

propulsja — faza chodu, w trakcie której dochodzi do odbicia inicjowanego z pierwszego promienia stopy

prosthesis (łac.) — proteza

protrusio (łac.) — wystawanie, protruzja

— acetabuli (łac.) — zwiększone zagłębienie głowy kości udowej w wyniku zagłębienia się panewki w miednicy (choroba Otto-Chrobaka)

— nuclei pulposi (łac.) — jądra galaretowego, krążka międzykręgowego

PRP (ang.) — Platelet Rich Plasma — osocze bogatopłytkowe, koncentrat płytek krwi uzyskiwany na drodze wirowania i separacji krwi, stosowane w medycynie rekonstrukcyjnej i regeneracyjnej

pseudarthrosis (łac.) — staw rzekomy

PT (ang.) — Pronator Teres — mięsień nawrotny obły

punctio (łac.) — punkcja

PZPP — przewlekły zespół przedziałów powięziowych

radialisatio (łac.) — odchylenie w kierunku promieniowym, radializacja

radiosensibilis/radiosensitivus (łac.) — promienioczuły

raspatio (łac.) — odłuszczanie

RC (ang.) — Rotator Cuff — pierścień rotatorów

RCL (ang.) — Radial Collateral Ligament — więzadło poboczne promieniowe

recens (łac.) — świeży, nowy, niedawny

reclinatio (łac.) — odchylenie, zepchnięcie

recurvatus (łac.) — zagięty do tyłu, zakrzywiony

redressio/redressatio (łac.) — usunięcie zniekształcenia, redresja

reductio (łac.) — nastawienie złamania lub zwichnięcia

reflex (ang.) — odruch

refractura (łac.) — ponowne złamanie w miejscu poprzedniego złamania

regeneratio (łac.) — odnowa, regeneracja

reimplantatio (łac.) — ponowne wszczepienie, reimplantacja

reinsertion (ang.) — doszycie uszkodzonego ścięgna lub jego fragmentu do miejsca pierwotnego przyczepu, reinsercja ścięgna

relaxatio (łac.) — zniesienie napięcia mięśni, rozluźnienie

release (ang.) — w ortopedii procedura polegająca na odczepieniu struktur łącznotkankowych od kości bądź ich przecięciu

reluxatio (łac.) — ponowne zwichnięcie

replantatio (łac.) — replantacja

repositio (łac.) — nastawienie złamania, zwichnięcia, ponowne złożenie, przywrócenie poprzedniego stanu, repozycja

— cruenta fracturae (łac.) — operacyjne nastawienie złamania

— cruenta luxationis (łac.) — operacyjne nastawienie zwichnięcia

resectio (łac.) — operacyjne usunięcie, wycięcie

residualis (łac.) — resztkowy, pozostały

retractio (łac.) — ściąganie, skracanie

retroflexio (łac.) — tyłozagięcie

retroversio (łac.) — tyłopochylenie lub obrócenie ku tyłowi

rigidus (łac.) — sztywny

rotatio (łac.) — ruch obrotowy, skręcanie, obracanie, obrót

rotator cuff (ang.) — pierścień rotatorów, stożek rotatorów — kompleks mięśni obręczy barkowej odpowiedzialny za stabilizację oraz ruchy rotacyjne stawu ramiennego, obejmuje mięśnie nagrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy

RSD (ang.) — Reflex Sympathetic Dystrophy — odruchowa dystrofia współczulna

RTG — badanie radiologiczne

ruptura (łac.) — pęknięcie, przerwanie

RZS — reumatoidalne zapalenie stawów

r.ż. — rok życia

saltans (łac.) — skaczący, przeskakujący, trzaskający, snapping (ang.)

sarcoma (łac., ang.) — mięsak

scoliosis (łac., ang.) — skolioza — boczne skrzywienie kręgosłupa

SCV (ang.) — Sensory Conduction Velocity — metoda badania przewodnictwa włókien czuciowych w układzie nerwowym obwodowym po stymulacji bodźcami elektrycznymi

sectio (łac.) — przecięcie

sEMG (ang.) — Surface Electromyography — elektromiografia powierzchniowa, badanie sumarycznej czynności jednostek ruchowych mięśnia lub grup mięśniowych za pomocą elektrod powierzchniowych

SEP (ang.) — Somatosensory Evoked Potentials — somatosensoryczne potencjały wywołane, metoda badania przewodnictwa aferentnego na różnych jego poziomach po pobudzeniu bodźcami elektrycznymi obwodowo

septic (ang.) — septyczny

sequestratio (łac.) — oddzielenie się martwaka, wydalenie martwaka

sequestrum (łac.) — martwak

SEWHO (ang.) — Shoulder Elbow Wrist Hand Orthosis — orteza kończyny górnej

SI (ang.) — Sensory Integration — integracja sensoryczna

skeleton maturity (ang.) — dojrzałość kostna

skewfoot (ang.) — stopa serpentynowa

SLAP — typ uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego

SLAP lesion (ang.) — Superior Labral Anterior to Posterior — uszkodzenie górnej części obrąbka stawu ramiennego

SMO (ang.) — Supramalleolar Orthosis — orteza stawu skokowego

SNAP (ang.) — Sensory Nerve Action Potential — czuciowy potencjał czynnościowy rejestrowany z nerwu, synonim czuciowego potencjału wywołanego rejestrowanego w badaniu SCV

spasticity (ang.) — spastyczność

spasticus (łac.) — spastyczny, skurczowy

spica (łac.) — opaska kłosowa

spina bifida (łac.) — rozszczep łuku kręgu

splintinjuries (ang.) — rozwarstwiające uszkodzenia ścięgien

spondyloarthrosis (łac., ang.) — choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa

spondylodesis (łac., ang.) — usztywnienie stawów kręgosłupa, spondylodeza

spondylolisthesis (łac., ang.) — kręgozmyk

spondylolysis (łac., ang.) — kręgoszczelina

sprain (ang.) — skręcenie, np. stawu skokowego

stabilis (łac.) — stabilny, trwały, stały

stabilisator (łac.) — stabilizator

stage (ang.) — stadium, etap, faza

stenosis/strictura (łac.) — zwężenie, cieśń (kanału, przewodu, pochewki ścięgnistej)

stenothorax (łac.) — wąska klatka piersiowa

stimulation (ang.) — pobudzenie czynności narządu, stymulacja

styloiditis radii (łac.) — zapalenie tkanki około wyrostka rylcowatego kości promieniowej

subluxatio (łac.) — podwichnięcie

supinatio (łac.) — odwrócenie, supinacja

suppuratio (łac.) — ropienie

sutura (łac.) — szew, szycie

synchondrosis (łac.) — zrost chrzęstny sąsiadujących kości

syndactylia (łac.) — palcozrost

synostosis (łac.) — zrost kostny sąsiadujących kości

synovectomia (łac.) — usunięcie błony maziowej ze stawu lub okolicy ścięgien

synovitis (łac.) — zapalenie błony maziowej

syringomyelia (łac.) — jamistość rdzenia

talipes pedis (łac.) — wykrzywienie stopy

tarsalgia (łac.) — ból stępu

tarsectomia (łac.) — wycięcie kości stępu

tendinitis (łac.) — zapalenie ścięgna

tendinoza — przewlekły proces degeneracji ścięgna

tenodesis (łac., ang.) — operacyjne umocowanie ścięgna, tenodeza

tenolysis (łac., ang.) — uwolnienie ścięgna ze zrostów, tenoliza

tenomiotomia (łac.) — przecięcie ścięgna i mięśnia

tenosynovitis/tendovaginitis (łac., ang.) — zapalenie pochewki ścięgna

— stenosans (łac.) — zwężenie pochewki ścięgnistej, palec trzaskający

tenotomia (łac.) — chirurgiczne przecięcie ścięgna

TENS (ang.) — Transcutaneous Electrostimulation — przezskórna stymulacja elektryczna nerwów

tergum rotundum (łac.) — plecy okrągłe

testudo (łac.) — opaska

TK — tomografia komputerowa

TLSO (ang.) — Thoraco-Lumbar-Sacral Orthosis — typ gorsetu ortopedycznego unieruchamiającego kręgosłup w odcinkach piersiowym, lędźwiowym i krzyżowym

torsio (łac.) — skręt, skręcenie, ruch skręcania

torticollis (łac., ang.) — kręcz szyi

TOS (ang.) — Thoracic Outlet Syndrome — zespół górnego otworu klatki piersiowej

tractio (łac.) — ciągnięcie, pociąganie

transfixatio/transfixio (łac.) — przebicie ustalające, stabilizacja

translocatio (łac.) — przeniesienie, przemieszczenie

transplantatio (łac.) — przeszczepienie

transpositio (łac.) — przemieszczenie, przełożenie

— nervi (łac.) — nerwu

— tendinis (łac.) — ścięgna

trauma (łac., ang.) — w polskim mianownictwie uraz to działanie energii zewnętrznej, powodujące uszkodzenie organizmu

traumaticus (łac.) — urazowy

— benignus (łac.) — łagodny

— malignus (łac.) — złośliwy

— metastaticus (łac.) — przerzutowy

TSGT (ang.) — Task-Specific Gait Training — trening chodu ukierunkowany na zadanie

tyloma (łac.) — modzel, nagniotek

UD (ang.) — Ultrasound — ultradźwięki

ulceratio (łac.) — owrzodzenie

ulnarisatio (łac.) — odchylenie w kierunku łokciowym, ulnaryzacja

unguis incarnatus (łac.) — paznokieć wrastający

USG — ultrasonografia

usura (łac.) — powierzchowny ubytek tkanki

valgisatio (łac.) — odchylenie koślawe

valgus (łac.) — koślawy

varisation (łac.) — odchylenie szpotawe

varus (łac.) — szpotawy

vascularisatio (łac.) — wrastanie nowych naczyń, waskularyzacja

venaesectio (łac.) — odsłonięcie żyły

ventralis (łac.) — brzuszny

vertebra (łac.) — kręg

— plana (łac.) — płaski

— transitiva (łac.) — przejściowy

verticalis (łac.) — pionowy

vinculum gypsaceum (łac.) — opatrunek gipsowy

vitium congenitum (łac.) — wada wrodzona

vulnus (łac.) — rana, zranienie

— caesum (łac.) — cięta

— conquasatum (łac.) — miażdżona

— contusum (łac.) — tłuczona

— ictum (łac.) — kłuta

— incisivum (łac.) — cięta

— laceratum (łac.) — darta

— morsum (łac.) — gryziona, kąsana

— scissum (łac.) — rąbana

wheelchair (ang.) — wózek inwalidzki

WHFO (ang.) — Wrist Hand Finger Orthosis — orteza ręki i palców

WHO (ang.) — Wrist Hand Orthosis — orteza ręki

wound (ang.) — rana

Z. — zespół

ZKN — zespół kanału nadgarstka

ZPP — zespół przedziałów powięziowych

ZRNŁ — zespół rowka n. łokciowego

złamanie awulsyjne — uszkodzenie kości w obrębie przyczepu ścięgna bądź więzadła w następstwie pociągnięcia przez tę strukturę

ŻChZZ — żylna choroba zatorowo-zakrzepowa, obejmuje ona:

— zakrzepicę żył głębokich (ZŻG),

— zatorowość płucną (ZP),

— zakrzepicę żył powierzchownych (ZŻP), stanowi poważne powikłanie leczenia ortopedycznego, w jej prewencji rutynowo stosuje się heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz), rzadziej heparyny niefrakcjonowane (HNF)

3. Wprowadzenie do badania ortopedycznego

(orthopaedic clinical examination)

MAREK JÓŹWIAK, TOMASZ TRZECIAK

W ortopedii badanie chorego ma kluczowe znaczenie w rozpoznawaniu patologii oraz w ustalaniu właściwego leczenia. Leczenie schorzeń narządu ruchu (układu mięśniowo-szkieletowego) wymaga zatem postawienia precyzyjnej diagnozy. Aby osiągnąć ten cel, wszystkie informacje związane z dolegliwościami zgłaszanymi przez chorego muszą zostać starannie zebrane i wnikliwie przeanalizowane.

Coraz lepszy dostęp do badań dodatkowych, w tym obrazowych, które warunkują postęp w diagnostyce chorób, nie pomniejsza roli i istotności badania klinicznego, choć z drugiej strony czyni kontakt lekarza z chorym bardziej instrumentalnym. Każdy lekarz powinien opanować zasady badania podmiotowego i przedmiotowego, które są punktem wyjścia w procesie stawiania rozpoznania. Wstępne rozpoznanie weryfikuje się następnie poprzez wykorzystanie precyzyjnego sprzętu obrazującego, który pozwala na obiektywizację wyników.

Badanie kliniczne odbywa się według reguł ogólnie przyjętych w innych dyscyplinach lekarskich, z uwzględnieniem odrębności odnoszących się do narządu ruchu.

Zgodnie z obecnie obowiązującymi zasadami ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), badanie kliniczne poprzez ocenę struktury i funkcji ciała ludzkiego określa dynamiczną interakcję między stanem zdrowia chorego a czynnikami osobistymi i środowiskowymi. Istotne jest zwrócenie uwagi na odmienność tej nowej koncepcji badania lekarskiego od poprzedniego, klasycznego ujęcia oceny klinicznej, określającej rozległość choroby i jej skutki. Obecnie badamy funkcjonowanie organizmu człowieka w aspekcie zaistniałych uszkodzeń strukturalnych i dysfunkcji oraz możliwości realizacji jego celów i zamierzeń z uwzględnieniem kontekstu osobistego i środowiskowego.

Badanie chorego powinno się zakończyć postawieniem właściwego rozpoznania, określeniem możliwych do osiągnięcia celów leczenia oraz sugestiami podjęcia optymalnych rozwiązań leczniczych.

Badanie podmiotowe — wywiad

Wywiad jest podstawowym elementem procesu diagnostycznego. Jego celem jest, oprócz uzyskania informacji dotyczących zgłaszanych dolegliwości, nawiązanie relacji między badającym a chorym. Lekarz powinien wykazać się zdolnością do efektywnej komunikacji, poprawnym i kreatywnym myśleniem klinicznym oraz umiejętnością krytycznego spojrzenia na problem schorzenia.

Należy podkreślić, że z punktu widzenia chorego nic nie jest w stanie zastąpić zainteresowania, akceptacji, a w szczególności empatii ze strony lekarza. Badający powinien komunikować się z chorym i jego rodziną używając języka i pojęć dla nich zrozumiałych. Powinien mówić profesjonalnym, a zarazem empatycznym tonem, zwracając również uwagę na niewerbalne elementy przekazu, takie jak postawa, gesty oraz kontakt wzrokowy.

Lekarz ma do wyboru prowadzenie wywiadu, opierając się na jednym z trzech podstawowych wzorców:

Systematyczne zbieranie danych zgodne z istniejącymi w danej instytucji algorytmami postępowania diagnostycznego — wybór właściwego algorytmu zależy od badającego; sposób zalecany, najkorzystniejszy dla chorego i lekarza, pozwalający na optymalizację czasu badania. Ograniczeniem tego wzorca jest brak powszechnych wytycznych, rekomendacji oraz algorytmów postępowania w placówkach medycznych w Polsce.

Zebranie, ocena i interpretacja wszystkich uzyskanych danych — proces bardzo czasochłonny, obarczający lekarza pełną odpowiedzialnością za pozyskanie danych i odpowiednią ich interpretację, oraz niosący ze sobą ryzyko pomyłek diagnostycznych. Wzorzec ten jest najpowszechniejszym sposobem zbierania wywiadu klinicznego w Polsce.

Intuicyjny — hipotetyczne rozpoznanie jest ustalane na podstawie głównych objawów i dolegliwości; metoda oparta na doświadczeniach własnych i rutynie zawodowej lekarza. Wzorzec ten obarczony jest największym ryzykiem pomyłek diagnostycznych, ale wykorzystywany często w warunkach wymagających podejmowania szybkich decyzji terapeutycznych (np. pierwsza pomoc w przypadkach urazów). Niestety wybór tego wzorca jest często wynikiem źle rozumianej rutyny diagnostycznej.

W wywiadzie uzyskujemy informacje dotyczące powodu zgłoszenia się chorego do lekarza (skarga główna), która nie zawsze musi być objawem dominującego schorzenia. Istotnym elementem wywiadu jest uzyskanie informacji o objawach potencjalnego zagrożenia życia (tzw. czerwonych flagach), takich jak ból nasilający się podczas odpoczynku (np. ból nocny), gorączka, dreszcze, poty, czy też nagły i nieoczekiwany początek wystąpienia objawów.

Odmienności wywiadu w poszczególnych grupach chorób

W przypadku urazu dążymy do dokładnego ustalenia mechanizmu jego powstania, czasu pojawienia się bólu, jego charakteru, wystąpienia obrzęku czy deformacji kończyny oraz ograniczenia zakresu ruchu. Określamy również wpływ przebytego urazu na funkcjonowanie chorego i powstałe ograniczenia. Uraz może niekiedy być przyczyną uszkodzenia nerwów obwodowych, które stanowią najpoważniejsze powikłania skręceń, zwichnięć i złamań.

W przypadku uszkodzenia nerwów obwodowych należy ustalić, kiedy wystąpiły objawy porażenia, określić ich lokalizację i zakres. Uszkodzenie bądź ucisk na nerw obwodowy (np. jego uwięźnięcie) skutkuje pojawieniem się charakterystycznych cech klinicznych i implikacji funkcjonalnych.

W przypadku podejrzenia schorzeń typu zapalnego niezmiernie istotne jest ustalenie momentu ich początku, ponieważ liczba dni, która upłynęła od pojawienia się pierwszych objawów chorobowych, może mieć zasadnicze znaczenie dla skuteczności leczenia. Dokładnie analizujemy wtedy obecność objawów, takich jak: gorączka, dreszcze, natężenie i charakter bólu (tętniący, rozpierający, stały lub nocny). Na tło zapalne wskazują dolegliwości, które nie zmieniają się wraz ze zmianą pozycji czy przy wykonywaniu specyficznych ruchów.

W przypadku choroby przewlekłej należy ustalić, kiedy wystąpiły objawy, które były powodem zgłoszenia się chorego do lekarza. Zwracamy uwagę na nasilenie dolegliwości, w jakich okolicznościach się one nasilają, czy występują remisje oraz jakie są wyniki leczenia farmakologicznego i fizykalnego.

Wywiad dotyczący dziecka musi uwzględniać informacje związane z przebiegiem ciąży i porodu oraz rozwojem psychoruchowym noworodka.

Krwawienia z dróg rodnych w ciąży, różyczka, półpasiec, cukrzyca, zażywanie niektórych leków lub substancji toksycznych przez matkę czy napromieniowanie płodu sprzyjają powstawaniu wad wrodzonych.

Równie istotne są: czas trwania ciąży, rodzaj porodu, masa ciała noworodka, ocena według skali Apgar, zaburzenia oddychania po porodzie, żółtaczka, drgawki i konieczność zastosowania inkubatora.

W przypadku wad wrodzonych staramy się ustalić moment ich ujawnienia (tuż po urodzeniu, z chwilą rozpoczęcia chodzenia, w okresie nasilonego wzrostu itp.), moment rozpoznania wady i sposób ewentualnego leczenia.

W niektórych schorzeniach wrodzonych (np. rozwojowa dysplazja stawów biodrowych, niektóre nowotwory) istotny jest również wywiad rodzinny.

Badanie przedmiotowe

Oglądanie

Każde badanie kliniczne rozpoczyna się od oglądania chorego. Ogólne zasady tego etapu badania obejmują:

oglądanie całego ciała badanego, z zachowaniem zasad szacunku oraz intymności badania wobec każdego chorego niezależnie od jego wieku, oraz ocenę:

proporcji ciała;

prawidłowości osi tułowia i kończyn podczas oglądania w pozycji stojącej, siedzącej i leżącej;

chodu;

naturalnych testów sprawności funkcjonalnej, np. podczas zmiany pozycji ciała;

obrysów kończyn;

masy i kształtu mięśni oraz ew. zaników mięśniowych;

stanu skóry, prawidłowości jej koloru i owłosienia.

Badanie palpacyjne

Badanie dotykiem nie może być przykre dla chorego. Ręka badającego nie powinna być zimna, wilgotna ani szorstka. Dotyk musi być delikatny. Jeśli przypuszczamy, że sprawi on ból, badanie to należy przeprowadzić jako ostatnie, co jest szczególnie ważne u dzieci. Jeżeli spodziewamy się wykryć bolesne miejsce, warto chorego o tym uprzedzić, a siłę dotyku ostrożnie dawkować.

Badanie chorego dotykiem przeprowadzamy w zależności od potrzeb: układając badanego w pozycji leżącej, stojącej lub też niekiedy podczas ruchu. Podstawą skuteczności badania dotykiem jest dobra znajomość nie tylko szczegółów budowy anatomicznej i topografii ciała, lecz także procesów patologicznych.

Badamy częścią ręki lub całą ręką, często oburącz.

Badanie palpacyjne musi być połączone z innymi rodzajami badań, a przede wszystkim z oglądaniem, kontrolą bolesności i kontrolą funkcji. Badaniu towarzyszy również ocena topograficzna, której przeprowadzenie ułatwia odszukanie znanych z anatomii punktów kostnych.

Podczas badania palpacyjnego należy jednoczasowo odnotować kilka cech badanego obszaru, np. temperaturę, obrzęk lub deformację. Badaniem palpacyjnym można rozpoznać, czy proces toczy się w tkance podskórnej, w powięzi, w mięśniach, w łączności ze ścięgnem, z kością, czy jest on śródstawowy czy okołostawowy itp.

Szczegółowe sposoby badania dotykiem zostaną omówione w poszczególnych rozdziałach.

Ogólne sposoby badania

Temperaturę powierzchni ciała badamy porównawczo, najczęściej grzbietową stroną dłoni. Zwiększonemu ukrwieniu miejscowemu towarzyszy podwyższenie temperatury w tym miejscu.

Tętno obwodowe badamy symetrycznie na obu kończynach, np. na tętnicy promieniowej w okolicy nadgarstka, tętnicy grzbietowej stopy lub tętnicy piszczelowej tylnej. Oceniamy szmery w tętnicach, które są wyczuwalne m.in. w przypadku występowania tętniaków.

Wrażliwość tkanek badamy dotykiem bądź — w razie podejrzenia uszkodzenia nerwów (obwodowych lub ośrodkowych) — pędzelkiem lub wacikiem. Palpacja odgrywa dużą rolę w lokalizacji bolesności, która może towarzyszyć wielu chorobom narządu ruchu. Bolesność jest często pierwszym sygnałem choroby, a nierzadko ujawnia utajony proces patologiczny lub jego nasilenie. Reakcje bólowe i ich topografia mogą być wskazówką skuteczności leczenia.

Napięcie mięśni oceniamy dotykiem. Wyczuwamy zarówno hipertonie (np. w odruchach obronnych), hipotonie (np. wywołane długim bezruchem kończyny w uszkodzeniach splotowych), jak i skurcze mięśniowe.

Zgrubienia tkankowe oceniamy zwracając uwagę na ich konsystencję, przesuwalność i wrażliwość na dotyk. Ustalamy, jakie warstwy tkankowe obejmuje zgrubienie. Badamy nagromadzenie płynów patologicznych w tkankach lub w stawach (np. wysięk, krwiak, ropień). Zwracamy też uwagę na wyczuwalne dotykiem tarcia tkankowe.

Ocena zmian statyczno-dynamicznych

Czynniki statyczne i kinetyczne są ściśle związane z działaniem narządu ruchu, a ujawniają się w szczególności w czynnościach stania i chodzenia.

W symetrycznej pozycji stojącej środek ciężkości ciała, który u osób dorosłych występuje na wysokości II kręgu krzyżowego, znajduje się w centrum czworoboku podparcia. Czworobok ten stanowi powierzchnia podłoża nakreślona przez linie łączące obie pięty z tyłu i końce palców obu stóp z przodu oraz brzegi boczne obu stóp (ryc. 3.1). Rzutowanie środka ciężkości można prześledzić za pomocą pionu.

Statyka zmienia się wraz z pozycją ciała. Punkt ciężkości przesuwa się względem czworoboku podparcia, w miarę jak pochylamy tułów do przodu, do tyłu lub na boki. Jeśli punkt ten znajduje się poza obrębem czworoboku podparcia, ciało traci równowagę i upada. Przeciwdziałać temu może rozszerzenie czworoboku podparcia, zwiększające stabilność stania (np. szersze rozstawienie stóp) lub zaangażowanie innych grup mięśniowych (składowa kinetyczna). Z koniecznością tego typu stabilizacji miednicy w płaszczyźnie horyzontalnej mamy do czynienia w chodzie w czasie naprzemiennego obciążania jednej kończyny. Niedomoga mięśni pośladkowych, średniego i małego, powoduje objaw Trendelenburga i Duchenne’a (ryc. 3.2). W wyrównanie zaburzeń statyczno-kinetycznych ciała włączają się mechanizmy kompensacyjne, np. opadanie miednicy po stronie przeciwnej podczas stania na jednej kończynie. Towarzyszy temu przesunięcie tułowia w stronę kończyny opartej na podłożu.

Narząd ruchu może w różnych okolicznościach i w różny sposób stracić swe zdolności podporu, lokomocji i chwytania.

Ocena kinetyczna powinna informować o rozległości i rodzaju braków kinetycznych, a zarazem ustalić, jakie są ich następstwa dla ogólnej sprawności badanego oraz jego zdolności do wykonywania codziennych czynności, takich jak chodzenie, siadanie, wstawanie, ubieranie się, jedzenie itp.

Służą do tego licznie wprowadzane i walidowane skale oceny aktywności codziennych oraz instrumentalne metody oceny ruchu oparte na jego rejestracji dwu- lub trójpłaszczyznowej.

Rycina 3.1. Czworobok podparcia: a — punkt ciężkości ciała w pozycji dwunożnego stania znajduje się w środku czworoboku podparcia; b — w jednonożnym staniu czworobok podparcia zawęża się do wielkości jednej stopy.

Rycina 3.2. Objaw Trendelenburga i Duchenne’a.

Pomiary długości i obwodów kończyn

Ważny element badania ortopedycznego stanowi zobiektywizowana dokumentacja. Jej składową są m.in. pomiary długości i obwodów kończyn. Dokładność pomiarów jest konieczna, gdyż mogą one być pomocne (np. w orzecznictwie) lub być okresowo powtarzane (np. kontrola wyników leczenia, śledzenie wzrostu). Dlatego oprócz wyniku pomiaru należy podać sposób, w jaki go dokonano. W badaniu długości kończyn stosujemy pomiary długości orientacyjnej, funkcjonalnej, bezwzględnej i względnej.

POMIARY DŁUGOŚCI KOŃCZYN

Długość kończyn może się zmienić w wyniku patologicznych zmian w obrębie samego jej kośćca (długość bezwzględna) lub też z powodu deformacji w jednym z jej stawów (np. przykurczu), przy czym długość samego kośćca kończyny nie ulega zmianie (długość względna).

Pomiar orientacyjny

W praktyce klinicznej często wystarczy stwierdzenie skrócenia kończyny przez wzrokowe porównanie długości obu kończyn. Pomiar ten jest możliwy tylko u chorych, którzy mają odpowiednią swobodę ruchu w stawach kończyn.

KOŃCZYNY GÓRNE

Dla stwierdzenia różnicy długości przedramion sadzamy badanego przy stole i polecamy mu oprzeć na nim łokcie, a przedramiona ustawić pionowo, zbliżyć do siebie oraz złożyć dłonie z wyprostowanymi palcami. W celu stwierdzenia różnicy długości kończyn górnych zrównujemy fałdy zgięciowe nadgarstków.

KOŃCZYNY DOLNE

Udo

Chorego układamy na wznak na twardym, gładkim podłożu, np. na kozetce. Kolana i biodra zginamy pod kątem prostym, zachowując przy tym symetryczne ułożenie chorego. Różnica poziomu stawów kolanowych wskazuje na asymetrię długości kończyn dolnych. W ocenie należy jednak uwzględnić ewentualne wychudzenie pośladka, które powoduje, że miednica jest ustawiona ukośnie i pozornie skraca udo.

Goleń

l Chorego układamy na plecach na twardym, gładkim podłożu, np. na kozetce. Aby porównać długość goleni, badający kładzie dłonie na okolicę nadkłykciową obu ud w celu ich symetrycznego ustawienia, przy czym golenie pozostają równoległe do powierzchni kozetki. Różnicę długości goleni ocenia się według ustawienia ich kostek wewnętrznych lub pięt. Łatwiej dokonać pomiaru, gdy chory leży na brzuchu. Golenie ustawiamy wtedy prostopadle do powierzchni podłoża i różnica ich długości staje się wyraźna.

l Chorego można również posadzić na krześle, którego wysokość nie powinna przekraczać długości goleni. Chory stawia golenie pionowo względem podłoża, opierając na nim stopy. Różnicę w długości goleni ocenia się według poziomu kolan.

Stopa

Różnicę w długości stóp oceniamy w pozycji leżącej chorego na brzuchu z ugiętymi kolanami.

Pomiar funkcjonalny

Pomiaru dokonujemy w pozycji stojącej, podkładając pod stopę skróconej kończyny deseczki o grubości 0,5 i 1,0 cm, aż do wyrównania poziomu miednicy, tak aby oba kolce biodrowe przednie górne lub tylne górne znalazły się na tej samej wysokości (ryc. 3.3 i 3.4).

Pomiar taśmą centymetrową

DŁUGOŚĆ BEZWZGLĘDNA KOŃCZYN GÓRNYCH

Badając długość bezwzględną kończyn górnych, posługujemy się następującymi pomiarami:

cała długość — odległość od wyrostka barkowego do wyrostka rylcowatego kości łokciowej lub końca palca długiego;

ramię — odległość od wyrostka barkowego do nadkłykcia bocznego kości ramiennej;

przedramię — odległość od wyrostka łokciowego do wyrostka rylcowatego kości łokciowej;

palec — odległość od podstawy paliczka bliższego do czubka palca.

Rycina 3.3. Pomiar funkcjonalny długości kończyn dolnych. Poziom miednicy wyznaczają kolce biodrowe tylne górne (x-x).

Rycina 3.4. Pomiar funkcjonalny długości kończyn dolnych. Poziom miednicy wyznaczają kolce biodrowe przednie górne (x-x).

DŁUGOŚĆ BEZWZGLĘDNA KOŃCZYN DOLNYCH

Jest to długość samego kośćca kończyny. Mierzymy odległości między punktami kostnymi położonymi na samej kończynie:

cała długość — odległość od szczytu krętarza większego do kostki bocznej;

udo — odległość szczytu krętarza większego do szczeliny stawowej kolana po stronie bocznej;

goleń — odległość od szczeliny stawu kolanowego po stronie bocznej do kostki bocznej lub od szczeliny stawu kolanowego po stronie przyśrodkowej do kostki przyśrodkowej.

DŁUGOŚĆ WZGLĘDNA KOŃCZYN DOLNYCH

Wyznacza ją odległość od kolca biodrowego przedniego górnego do kostki przyśrodkowej lub bocznej goleni.

Porównanie liczby centymetrów, uzyskanej w wyniku pomiarów obu kończyn, daje wyobrażenie o względnym skróceniu kończyny, pod warunkiem że druga kończyna jest bez zmian.

Do pomiaru taśmą centymetrową wymagane jest symetryczne ułożenie miednicy i kończyn dolnych. Trójkąt, którego wierzchołki stanowią pępek oraz lewy i prawy kolec biodrowy przedni górny, musi być równoramienny. Przywodzenie uda skraca, a odwodzenie — wydłuża względną długość kończyny.

POMIARY OBWODÓW KOŃCZYN

Z uwagi na zmienność obwodów kończyn w zależności od napięcia mięśniowego, obrzęku oraz innych stanów fizjologicznych i patologicznych, obwody kończyn badamy zawsze symetrycznie i jednoczasowo.

Poziom pomiaru obwodów jest dowolny, wyznaczony potrzebami badania, lecz musi odbywać się w relacji do stałych punktów topograficznych, np. do szczeliny stawu kolanowego, a nie do punktów ruchomych, np. poziomu krawędzi rzepki.

Pomiarów obwodów stawów dokonujemy przy podejrzeniu obecności wysięku bądź zmian w maziówce.

Jeśli badający chce uzyskać pogląd o stanie wychudzenia bądź pogrubienia kończyny, musi dokonać pomiarów na kilku jej poziomach.

W zapisie obwodów kończyny, oprócz jej długości w centymetrach, należy podać miejsce, w którym dokonano pomiarów, i ewentualnie pozycję, w jakiej pomiar był dokonywany (ryc. 3.5 i 3.6).

Rycina 3.5. Pomiar obwodu ramienia.

Rycina 3.6. Pomiar obwodu uda.

Technika badania narządu ruchu

BADANIE RUCHÓW KRĘGOSŁUPA

W każdej części kręgosłupa są możliwe: ruch zginania (flexion), prostowania (extension), przechylania bocznego (lateral bending) oraz obracania (rotation), określanego również jako skręcanie.

Zakres określonego rodzaju ruchu w poszczególnych częściach kręgosłupa znacznie się różni.

Ruch zginania (pochylenie do przodu) oraz prostowania (odchylenie do tyłu), a także ruchy przechylania bocznego są bardziej wydatne w części szyjnej i lędźwiowej niż w części piersiowej kręgosłupa.

Zakres ruchów kręgosłupa jest większy u dzieci niż u dorosłych i zmniejsza się z wiekiem.

Niezmiernie ważne dla rozpoznania jest wykrywanie ograniczonych sztywności kręgosłupa.

Przed badaniem kręgosłupa zawsze konieczne jest orientacyjne badanie zakresów ruchu w stawach ramiennych i biodrowych. Badanie samego kręgosłupa powinno odbywać się w różnych pozycjach (np. stojącej, siedzącej lub w klęku).

Ruchy kręgosłupa wchodzą w skład ruchów tułowia. Duży zakres (około 90°) ruchu zginania do przodu i ruchów obrotowych tułowia w pozycji stojącej odbywa się w stawach biodrowych. Badany, stojąc z wyprostowanymi kolanami, może dotknąć palcami do podłoża mimo zupełnej sztywności kręgosłupa, jeśli tylko stawy barkowe i biodrowe są swobodne, a mięśnie kulszowo-goleniowe wystarczająco elastyczne.

Badanie ruchów czynnych kręgosłupa

ODCINEK SZYJNY KRĘGOSŁUPA

Pochylenie głowy do przodu z wyprostowaną szyją odbywa się w stawie szczytowo-potylicznym.

Izolowany skręt głowy dokonuje się w stawach szczytowo-obrotowych.

Wysuwanie głowy do przodu i cofanie w płaszczyźnie poziomej (przyciąganie brody) następuje w środkowych kręgach szyjnych.

W środkowej części kręgosłupa szyjnego odbywa się dalszy ciąg ruchu zginania — poprzez przyłożenie guzowatości bródkowej (mentum) do klatki piersiowej lub odchylanie głowy do tyłu.

W pełnym wyproście twarz badanego zwrócona jest w górę.

Pochylenie głowy kolejno na prawy i lewy bark (zbliżanie ucha do barku) następuje w dolnych kręgach szyjnych.

Sumaryczny zakres zginania i prostowania odcinka szyjnego kręgosłupa wynosi około 100°, przechylenia bocznego 90°, a obracania 120–160°.

Uwaga: należy odróżnić ruchy głowy względem kręgów szyjnych od ruchów w samej szyjnej części kręgosłupa.

ODCINEK PIERSIOWO-LĘDŹWIOWY KRĘGOSŁUPA

Ruchów części piersiowej kręgosłupa nie można całkowicie oddzielić od ruchów części lędźwiowej. W ich badaniu trzeba jednak wyłączyć współruchy w stawach biodrowych.

Zginanie

W skłonie tułowia do przodu w pozycji stojącej, z kończynami górnymi opuszczonymi w dół, kręgosłup prawidłowy tworzy równomierne łukowate wygięcie, które zwraca się swą wypukłością do tyłu (dorsalnie). Końce wyrostków kolczystych oddalają się od siebie równomiernie. U osób z prawidłowym zakresem ruchu końce palców rąk powinny dotykać podłoża.

Odchylenia odnotowujemy, mierząc w centymetrach odległość opuszek palców od podłoża lub oznaczając najniższe miejsce na goleniach, do którego badany sięga palcami (np. do połowy goleni).

Określenie kąta pochylenia w stopniach można uzyskać, nakreślając z profilu oś tułowia w części lędźwiowej. Wielkość kąta pochylenia liczy się od pionowej (zerowej) pozycji tułowia.

Całkowity zakres ruchów kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej wynosi 133°, z czego na zgięcie przypada 100°. Jeśli zamiast łagodnego łuku w jednej części obserwujemy zmniejszenie, a w innej zwiększenie promienia łuku, należy doszukiwać się nieprawidłowości, która to powoduje.

Pomiar Schobera jest obiektywnym sposobem badania zginania odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Polega on na pomiarze oddalania się wyrostków kolczystych w części lędźwiowej. W celu pomiaru znakuje się dermografem wyrostki kolczyste I i V kręgu lędźwiowego. W pozycji stojącej u dorosłego są one oddalone o około 10 cm. W skłonie odległość ta zwiększa się zwykle o 4–6 cm, a przy sztywności tego odcinka zmienia się nieznacznie lub nie zmienia się wcale.

Pomiar C₇–S₁ polega na mierzeniu za pomocą giętkiej taśmy centymetrowej odległości między wyrostkami kolczystymi C₇ i S₁, w pozycji stojącej oraz w maksymalnym zgięciu tułowia do przodu przy kolanach wyprostowanych. W warunkach prawidłowych u dorosłego różnica w długości wynosi 10–11 cm. Im kręgosłup mniej „giętki”, tym różnica mniejsza.

Tym sposobem pomiarowym można określić „giętkość” każdej części kręgosłupa oddzielnie, mierząc odległość od C₇ do Th₁₂ i od Th₁₂ do S₁.

Prostowanie

W czasie badania prostowania odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa w pozycji stojącej, kolana muszą być wyprostowane. Podczas prostowania tułów odchyla się do tyłu. Wydatność tego ruchu jest mniejsza niż zginania i w większości odbywa się w odcinku lędźwiowym i dolnym piersiowym, przy współudziale przeprostu w stawach biodrowych. Zakres tego ruchu szacuje się na 30–40°.

Pochylenie w bok

Jest ono możliwe przy prawidłowej giętkości kręgosłupa. Linia wyrostków kolczystych tworzy równomierny łuk skierowany w prawo lub w lewo. Nieprawidłowość linii łuku wskazuje na sztywność tej części kręgosłupa. Pochylenie tułowia w bok powoduje napięcie mięśni przykręgowych po stronie wypukłości łuku (kontralateralnej).

W przypadku sztywności kręgosłupa mięśnie po stronie wklęsłości łuku napinają się. Napięcie to stwierdza się palpacyjnie (objaw Forestiera).

W przypadku dużych sztywności kręgosłupa chory, chcąc wykonać pochylenie boczne tułowia, unosi kończynę dolną strony przeciwnej w bok.

Do pomiaru kąta pochylenia w prawo lub w lewo można wykorzystać metodę dermograficzną — zaznaczenie na skórze linii prostej będącej rzutem wyrostków kolczystych. Jej odchylenie od pionu może orientacyjnie świadczyć o wielkości kąta pochylenia (szacowanego na 40–60°). Podczas przechylania tułowia na boki rejestruje się wysokość, na której ten ruch się odbywa. Wysokość ta może być inna przy pochylaniu się w jedną stronę niż w stronę przeciwną.

Przydatnym klinicznie testem określającym pochylenie tułowia w bok jest oznaczenie poziomu, do jakiego wyprostowane palce ręki mogą sięgać wzdłuż powierzchni bocznej kończyny dolnej po tej samej stronie.

Uzupełnieniem badania pochylania bocznego tułowia jest badanie w pozycji siedzącej. Zakres przechylania w jedną stronę wynosi wówczas około 65°.

Obracanie

W pozycji siedzącej badany wykonuje ruch skręcania tułowia w prawo i w lewo. Zakres ruchu wynosi około 90° w każdą ze stron.

Badanie ruchów biernych i giętkości kręgosłupa

Zgięcie w pozycji leżącej

Badany, leżący na plecach, zgina maksymalnie stawy biodrowe i kolanowe, przyciągając kolana do brody („zwija się w kłębek”). Daje to pogląd na zdolność zginania kręgosłupa w części lędźwiowej.

Zgięcie w pozycji siedzącej

Górną część kręgosłupa można zbadać w pozycji siedzącej ze zgiętymi kolanami, polecając badanemu wsunąć głowę między kolana. Jeśli zgięcie tułowia do przodu w pozycji siedzącej jest większe niż w pozycji stojącej, świadczy to o skróceniu mięśni kulszowo-goleniowych.

Zgięcie w klęku podpartym

Dobry pogląd na ogólną giętkość kręgosłupa daje badanie chorego w klęku podpartym. Badany, klęcząc, wspiera się na obu dłoniach, łokcie ma wyprostowane, opuszcza kolejno odcinek piersiowo-lędźwiowy ku dołowi („wklęsłe plecy”), a następnie unosi go ku górze („kocie plecy”) (ryc. 3.7).

Rycina 3.7. Badanie giętkości kręgosłupa w klęku podpartym.

Prostowanie w pozycji leżącej

Badany leży na brzuchu i unosi tułów. Przy badaniu ruchu prostowania można skoncentrować się na poszczególnych częściach kręgosłupa. Badający kładzie płaską dłoń na plecach badanego i przesuwając ją ku górze, kontroluje ruch wyprostu poszczególnych części kręgosłupa. Zakres wyprostu w części piersiowej kręgosłupa jest mały.

U dziecka bierny ruch wyprostu w części piersiowej można badać, unosząc jedną ręką górną część tułowia dziecka, które leży na brzuchu, a drugą rękę kładąc płasko na wyrostkach kolczystych okolicy, którą chce się zbadać (ryc. 3.8).

Bierny ruch w części lędźwiowej u dziecka bada się w analogiczny sposób, przy czym badający unosi jego obie nogi do góry (ryc. 3.9).

W badaniu ruchu wyprostu w leżeniu na wznak, badający podsuwa dłoń pod plecy badanego (ryc. 3.10). Grzbiet ręki opiera o podłoże, a końce palców kładzie na wyrostkach kolczystych i unosi je kolejno od podłoża. Badany rozluźnia mięśnie kręgosłupa. Badający, naciskając na wyrostek kolczysty, wyczuwa, jak poddaje się on naciskowi (jeśli kręgi są prawidłowo ruchome). W przypadku segmentalnej sztywności kręgosłupa badany wyczuwa, że unosi się cały odcinek, a nie poszczególny kręg. W niektórych stanach patologicznych sposób ten służy do wykrywania miejscowej bolesności w kręgach.

Rycina 3.8. Badanie ruchu wyprostu odcinka piersiowego kręgosłupa.

Rycina 3.9. Badanie ruchu wyprostu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

Rycina 3.10. Badanie prostowania kręgosłupa w leżeniu na wznak.

Prostowanie w pozycji siedzącej

W pozycji siedzącej badanego część lędźwiowa kręgosłupa wygina się ku tyłowi (kifoza lędźwiowa), tułów ma wtedy oparcie na udach i obu guzach kulszowych oraz na kości krzyżowej. Gdy badany unosi oba kolana jednocześnie do góry, tułów traci oparcie na udach i opiera się tylko na guzach kulszowych. Jeżeli usztywnienie kręgosłupa w części lędźwiowej nie występuje, pojawia się wtedy lordoza lędźwiowa. W ten sposób bada się giętkość kręgosłupa lędźwiowego.

Ruch obracania

Badany leży na boku, badający jedną ręką stabilizuje miednicę chorego, drugą rękę kładzie na jego bark i przesuwa go kolejno do przodu i do tyłu względem miednicy. Chcąc dokładniej zbadać ruchy skręcania dolnej części kręgosłupa, badający stabilizuje barki i wykonuje ruchy obrotowe miednicą. Ruch obracania odbywa się wzdłuż osi długiej kręgosłupa (ryc. 3.11).

Przy badaniu ruchu obracania dolnej części kręgosłupa, a zarazem zdolności przechylania bocznego, badany leży na plecach. Badający zgina mu równocześnie oba stawy biodrowe i kolanowe, przytrzymuje oba podudzia swoim ramieniem i wykonuje za pośrednictwem ud badanego ruchy obrotowe miednicy oraz ruchy odchylenia miednicy
w bok (ryc. 3.12).

Rycina 3.11. Badanie ruchu obracania (skręcania) kręgosłupa.

Rycina 3.12. Badanie połączonych ruchów obracania i pochylania bocznego lędźwiowej części kręgosłupa.

Rozciąganie kręgosłupa

Często konieczna jest ocena zdolności czynnego i biernego wydłużenia się kręgosłupa, uzależnionej od elastyczności więzadeł, krążków międzykręgowych, siły mięśni przykręgowych i ich ewentualnych przykurczów. Chory siada na niskim stołku i rozluźnia mięśnie. Badający staje z boku. Oburącz obejmuje jego głowę pod potylicę i pod brodę, a następnie próbuje unosić tułów chorego w górę (ryc. 3.13).

STAWY KRZYŻOWO-BIODROWE

Badający staje za chorym i ściśle obejmuje dłońmi okolicę nadkrętarzową, po obu stronach umieszczając kciuki pod kolcami biodrowymi tylnymi górnymi. Na wezwanie badany wykonuje ruchy chodu w miejscu (marsz w miejscu). Badający wyczuwa kciukami ruch stawów krzyżowo-biodrowych.

Wskutek rozluźnienia stawów krzyżowo-biodrowych można zauważyć w nich ruch wykonywany za pomocą pociągania mięśniami kulszowo-goleniowymi za guz kulszowy podczas unoszenia wyprostowanej w kolanie kończyny dolnej ku górze (zginanie stawu biodrowego). Ruch ten powoduje przechył miednicy po stronie zginanego stawu biodrowego. Pochylenie miednicy do przodu można uzyskać wskutek skurczu mięśnia prostego uda, który podczas przeprostu biodra pociąga przedni brzeg miednicy ku dołowi.

Badanie ruchu w połączeniu lędźwiowo-krzyżowym wykonuje się w leżeniu na plecach. Badający zgina równocześnie oba stawy biodrowe badanego. Do kąta 110° ruch ten odbywa się w stawach biodrowych, przy dalszym zginaniu ud do kąta 145° dołącza się ruch miednicy, a następnie ruch w połączeniu lędźwiowo-krzyżowym. Badanie to ma na celu wykrywanie sztywności i miejscowej bolesności w tej części kręgosłupa.

Rycina 3.13. Badanie rozciągania kręgosłupa.

BADANIE RUCHÓW KOŃCZYN

W badanym stawie można określić ruch bierny (ruch odtworzony przez badającego) oraz ruch czynny (ruch wykonany przez badanego). Prawidłowy zakres ruchów biernych niemal pokrywa się z zakresem ruchów czynnych, w stanach patologicznych mogą natomiast istnieć duże różnice.

Badanie zakresu ruchu warto uzupełnić badaniem ruchów złożonych (np. dla kończyn górnych, takich jak: podanie ręki, uniesienie ramion do pionu, przyłożenie dłoni do ust, czynność rozbierania się; dla kończyn dolnych, takich jak: chód zwykły, chód na palcach, na piętach, siadanie na krześle i wstawanie z krzesła czy wykonanie głębokiego przysiadu).

W zależności od płaszczyzny, w której odbywa się ruch, wyróżniamy trzy typy stawów:

Stawy jednoosiowe — ruch w nich odbywa się tylko w jednej płaszczyźnie; np. stawy łokciowy i kolanowy. Zgięcie oznacza się jako oddalenie od zera, a prostowanie jako powracanie do pozycji zerowej. Przekroczenie pozycji zerowej nazywa się przeprostem.

Stawy dwuosiowe — ruch zgięcia i wyprostu odbywa się po obu stronach pozycji zerowej; np. stawy promieniowo-nadgarstkowy czy skokowo-goleniowy.

Stawy wieloosiowe — ze złożonym ruchem trójwymiarowym; np. staw ramienny czy staw biodrowy.

Określenie zakresu ruchów w stawach kończyn

Punktem wyjścia dla pomiarów zakresu ruchu stawów jest pozycja pośrednia, czyli zerowa. Odpowiada ona anatomicznemu położeniu stawów, gdy badany stoi prosto, patrząc przed siebie. Kończyny górne zwisają wzdłuż tułowia, kciuki są zwrócone ku przodowi, a kończyny dolne są zbliżone do siebie i stopy ustawione są równolegle (ryc. 3.14).

Przykładowe pozycje zerowe dla poszczególnych stawów:

staw ramienny — ramię zwisa wzdłuż tułowia w pozycji pośredniej między rotacją zewnętrzną a wewnętrzną;

staw łokciowy, promieniowo-nadgarstkowy, biodrowy, kolanowy, stawy palców rąk i stóp — pełen wyprost;

przedramię — zgięcie w łokciu do kąta prostego, ramię przyłożone do tułowia, kciuk zwrócony ku górze (pozycja pośrednia między nawracaniem i odwracaniem);

staw skokowo-goleniowy — powierzchnia podeszwowa stopy ustawiona pod kątem prostym względem goleni.

Pomiar zakresu ruchów wykonuje się za pomocą kątomierza (goniometru). Goniometr przykłada się tak, żeby punkt jego obrotu leżał na wysokości osi obrotowej stawu, a jego ramiona wzdłuż osi długiej lub równolegle do osi długiej segmentów, których ruch się bada (ryc. 3.15). Dla porównania zawsze bada się zakres ruchów stawów także po stronie zdrowej. Pomiar zakresu ruchu goniometrem jest dokładny, wiarygodny i może być powtarzany z dużą dokładnością przez innych badających.

Rycina 3.14. Pozycja pośrednia dla pomiarów zakresu ruchu stawów.

Rycina 3.15. Pomiar zakresu ruchu za pomocą kątomierza (goniometru).

Badany zakres ruchu można zapisać na trzy sposoby:

Zgodny z zasadą SFTR (Sagital; Frontal; Transverse; Rotation) — pozycja wyjściowa jest określona wartością kątową całego ruchu w danej płaszczyźnie (np. w stawie biodrowym pozycja pośrednia jest określona wartością 0°, wyprost jest wartością odjętą, zgięcie natomiast — wartością dodaną do powyższej: 15°–0°–125°).

Tradycyjny — pozycja wyjściowa jest określona jako 0°, a ruch w danej płaszczyźnie opisywany jest wartością kątową dodatnią; konieczne jest wówczas określenie kierunku ruchu (np. zgięcie dla stawu kolanowego: 0°–140°).

Uproszczony — zapisywany za pomocą trzech liczb: zera jako liczby wyjściowej oraz dwóch liczb oznaczających krańcowe pozycje ruchu. Przed liczbami oznacza się rodzaj ruchu: zgięcie — zero — wyprost, odwodzenie — zero — przywodzenie, rotacja wewnętrzna — zero — rotacja zewnętrzna, nawracanie — zero — odwracanie (np. w stawie skokowo-goleniowym: zgięcie grzbietowe — zero — zgięcie podeszwowe: 50°–0°–45°).

Badanie ruchów w stawach kończyn górnych

Pozycją zerową kończyny górnej jest jej swobodne zwisanie wzdłuż klatki piersiowej w postawie stojącej, pionowej badanego, ramię znajduje się w pozycji pośredniej między rotacją zewnętrzną a wewnętrzną. Jeśli w tej pozycji zginamy łokieć do kąta prostego, przedramię zwraca się do przodu, równolegle do pośrodkowej, strzałkowej płaszczyzny ciała (ryc. 3.16).

Rycina 3.16. Pozycja zerowa kończyny górnej ze stawem łokciowym zgiętym do 90°.

Bark

Bark jest określeniem klinicznym. Pod względem anatomicznym w jego skład wchodzą trzy stawy: ramienny, barkowo-obojczykowy oraz mostkowo-obojczykowy. Bark uzupełniają dwa funkcjonalnie ważne połączenia ślizgowe, które pełnią funkcję stawów: powierzchnia ślizgowa barkowo-ramienna, po której głowa kości ramiennej przesuwa się pod wyrostkiem barkowym podczas ruchu unoszenia ramienia, i powierzchnia ślizgowa umiejscowiona pomiędzy łopatką a klatką piersiową.

W ruchu barku biorą udział wszystkie z wymienionych stawów anatomicznych i funkcjonalnych. Analizując ruchy w barku, należy odróżnić ruchy ramienia z udziałem łopatki i bez jej udziału. Zakres ruchu kończyny górnej w barku zawsze badamy w płaszczyznach: strzałkowej, czołowej, poziomej i w osi ramienia (ryc. 3.17, 3.18).

Aby zbadać zakres ruchu stawu ramiennego, badający musi ustabilizować łopatkę swoją ręką. Łopatkę ustala się przez stabilizację jej kąta dolnego lub ucisk dłonią od góry na wyrostek barkowy (chwyt Codmana). Zakres ruchu wyłącznie w tym stawie jest mniejszy w porównaniu z ruchem z udziałem łopatki, np. odwodzenie ramienia i zginanie do przodu wynosi 90°.

Ruch ramienia z udziałem łopatki ma teoretycznie, w pozycji pionowej badanego, zakres 360°.

W praktyce wystarczy odnotować zakres ruchu ramienia z udziałem łopatki.

Rycina 3.17 Ruchy ramienia w stawie ramiennym z udziałem łopatki: a — zgięcie (do przodu), b — odwodzenie, c — przywiedzenie horyzontalne (zgięcie poziome).

Rycina 3.18. Pomiar rotacji wewnętrznej i zewnętrznej ramienia.

Zakres ruchów ramienia z udziałem łopatki:

W płaszczyźnie strzałkowej:

zgięcie do 180°; ewentualne ograniczenie może maskować hiperlordoza;

wyprost od 0° do 60°.

W płaszczyźnie czołowej:

odwodzenie do około 130°;

przywodzenie do około 75°, ramię przesuwa się po przedniej powierzchni klatki piersiowej.

W płaszczyźnie poziomej — horyzontalnej:

do przodu jako zgięcie poziome (przywodzenie horyzontalne) do 130° lub do tyłu jako wyprost poziomy do 40°.

W płaszczyźnie poziomej — w osi ramienia:

ruchy rotacyjne ramienia.

W badaniu ruchów rotacyjnych ramię przylega do klatki piersiowej, staw łokciowy jest zgięty pod kątem prostym, a przedramię skierowane do przodu (patrz ryc. 3.16). Z tej pozycji ramię obraca się do wewnątrz do kąta około 60°, zależnie od grubości tułowia (rotacja wewnętrzna), a do kąta 100°, jeśli przedramię znajduje się za tułowiem (ryc. 3.19). Rotacja zewnętrzna wynosi około 40°.

Niekiedy wygodnie jest badać ruchy rotacyjne ramienia w odwiedzeniu 90°. Dzięki temu można łatwiej porównać zakres ruchów po obu stronach. Zakres rotacji wynosi około 70° do wewnątrz i 90° na zewnątrz.

Jednym z orientacyjnych sposobów pomiaru zakresu ruchu rotacji wewnętrznej jest sięganie ręką od tyłu do łopatki po stronie przeciwnej (ryc. 3.19). Odmierza się wtedy odległość czubków palców od łopatki.

Ruchy obręczy barkowej — bark może przesuwać się do przodu oraz do tyłu w płaszczyźnie czołowej. Zakres ruchów w obu kierunkach wynosi około 30°. Bark można unosić ku górze ponad linię poziomu i opuszczać do pozycji wyjściowej.

Podczas badania zakresów ruchu ramienia należy wyłączyć współruchy tułowia.

Rycina 3.19. Pomiar orientacyjny rotacji wewnętrznej ramienia.

Staw łokciowy

Pozycją zerową jest pełen wyprost stawu. Od tej pozycji mierzy się zakres ruchu zginania i prostowania. Kilkustopniowy przeprost (5–10°) uważany jest za fizjologiczny, zwłaszcza u kobiet i dzieci. Zakres ruchu zginania wynosi 160–170°. Deficyt wyprostu uznaje się jako przykurcz zgięciowy, podając jego wielkość w stopniach, lub też mierzy się ile stopni brakuje do pełnego wyprostu.

Przedramię

Ruchy przedramienia w stawie łokciowym są określane jako odwracanie (supinacja) i nawracanie (pronacja).

Podczas ruchu odwracania dłoń zwraca się ku górze. Podczas ruchu nawracania ku dołowi. Do badania należy zgiąć przedramię w stawie łokciowym do kąta prostego w celu wyeliminowania ruchów obrotowych ramienia. Pozycją zerową jest położenie pośrednie przedramienia, między nawracaniem a odwracaniem. W tej pozycji kciuk zwrócony jest ku górze. Zakres ruchów w obu kierunkach wynosi 80–90° (ryc. 3.20).

Rycina 3.20. Pomiar nawracania i odwracania przedramienia.

Nadgarstek

Pozycją zerową nadgarstka jest jego pełen wyprost, wtedy ręka tworzy przedłużenie przedramienia. Zakresy ruchów w stawie promieniowo-nadgarstkowym wynoszą odpowiednio: prostowanie lub zgięcie grzbietowe — około 70°, zgięcie dłoniowe — około 80°, a odchylenie promieniowe — około 20° — ręka odchyla się wtedy w stronę kciuka.

Odchylenie łokciowe bada się na ogół w pozycji nawrócenia przedramienia. W pozycji odwrócenia zakres odchylenia łokciowego nieco się zwiększa i wynosi około 40° (ryc. 3.21).

Rycina 3.21. Pomiar ruchów nadgarstka: a — zgięcie grzbietowe (wyprost grzbietowy); b — zgięcie dłoniowe; c — odchylenie promieniowe; d — odchylenie łokciowe.

PALCE RĘKI

Kciuk

Ruchy kciuka składają się z odwodzenia, przywodzenia, zgięcia i prostowania oraz przeciwstawiania.

Pozycją zerową kciuka jest wyprost z jego przyłożeniem wzdłuż wskaziciela w przedłużeniu osi kości promieniowej.

Odwodzenie — mierzy się kątem między kośćmi śródręcza I i II. Ruch odwodzenia może się odbywać w dwóch kierunkach w stosunku do płaszczyzny dłoni: równolegle (odwodzenie) lub prostopadle (odwodzenie dłoniowe). Zakres odwodzenia wynosi około 70°.

Zgięcie w stawie międzypaliczkowym — zakres ruchu wynosi około 80°, w stawie śródręczno-paliczkowym — około 50°, w stawie nadgarstkowo-śródręcznym —15°.

Prostowanie — powrót ze zgięcia do pozycji zerowej. Przekroczenie tej pozycji w stawie międzypaliczkowym i śródręczno-paliczkowym określa się jako przeprost. W stawie nadgarstkowo-śródręcznym prostowanie jest ograniczone, jeśli kciuk jest skierowany prostopadle do płaszczyzny dłoni. Jednak w ustawieniu równoległym do płaszczyzny dłoni możliwy jest jego wyprost do około 20°.

Przeciwstawianie — ten ruch składa się z odwodzenia, skręcenia i zgięcia. Ruch ten jest pełny, jeśli opuszka kciuka osiągnie opuszkę małego palca lub jego podstawę. Stopień ograniczenia przeciwstawienia wyraża się odległością w centymetrach między opuszką kciuka a opuszką palca V lub jego podstawą.

Palce wskaziciel, środkowy, obrączkowy i mały

Pozycją zerową jest wyprost palców ustawionych równolegle do siebie w osi płaszczyzny grzbietu ręki i nadgarstka (ryc. 3.22).

Zakres zgięcia w stawie międzypaliczkowym bliższym wynosi około 100°, w stawie międzypaliczkowym dalszym około 90°, w stawie śródręczno-paliczkowym około 90°.

Ograniczenie zginania palców może być mierzone odległością ich opuszek w centymetrach:

odległość opuszek palców od dalszej bruzdy dłoniowej świadczy o ograniczeniu ruchów w bliższym i dalszym stawie międzypaliczkowym,

odległość czubków palców od bliższej bruzdy dłoniowej wyraża ograniczenie ruchu we wszystkich stawach palcowych, a więc także w stawie śródręczno-paliczkowym.

Rycina 3.22. Pomiar ruchów palców II–V ręki.

Wyprost palców (około 45°) poza pozycję zerową jest możliwy tylko w stawach śródręczno-paliczkowych. Nadmierny wyprost (przeprost) w stawach międzypaliczkowych jest patologiczny i nazywa się przeprostem.

Odwodzenie i przywodzenie palców ręki odbywa się w płaszczyźnie dłoni w stosunku do palca III. Rozstaw palców można mierzyć w centymetrach (ryc. 3.23).

Rycina 3.23. Pomiar odwodzenia (a) i przywodzenia (b) palców ręki.

Badanie ruchów w stawach kończyn dolnych

Staw biodrowy

Badamy chorego w pozycji leżącej. Pozycją zerową (zero stopni) w stawie biodrowym jest wyprost, pozycja pośrednia między przywodzeniem a odwodzeniem i rotacją wewnętrzną a zewnętrzną. Badając ruch w stawie biodrowym, należy ustabilizować miednicę, ponieważ podczas badania włączają się współruchy części lędźwiowej kręgosłupa. Prawidłowy zakres ruchów w stawie biodrowym: zgięcie 110–120°, odwodzenie 50°, przywodzenie 40°, rotacja wewnętrzna 45°, rotacja zewnętrzna 45°, przeprost 15° (patrz ryc. 3.24, 3.25, 3.26, 3.27).

Rycina 3.24. Badanie wyprostu (przeprostu) stawu biodrowego: a — badany leży na brzuchu; badający stabilizuje miednicę (nie odcinek lędźwiowy); b — stabilizacja miednicy — druga kończyna zwisa poza krawędź kozetki.

Zgięcie

Zakres ruchu zgięcia mierzy się w pozycji leżącej na plecach. Kończyna badana znajduje się w pozycji zerowej, równolegle do poziomu podłoża. Badający zgina kończynę w stawach biodrowym i kolanowym i mierzy zakres zgięcia biodra, który wynosi prawidłowo 110°–
–120°. Dalsze zgięcie odbywa się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, co można stwierdzić, kładąc rękę na grzebieniu biodrowym.

Wyprost (przeprost)

Zakres ruchu wyprostu mierzy się w pozycji leżącej na brzuchu. Badana kończyna powinna być wyprostowana i uniesiona w płaszczyźnie strzałkowej ku górze (około 15°) (ryc. 3.24a). Zakres wyprostu stawu biodrowego można zmierzyć dokładniej, gdy kończyna po przeciwnej stronie zwisa ku dołowi (ryc. 3.24b). Zakres ruchu wyprostu w tej pozycji wynosi około 20°.

Odwodzenie

Zakres ruchu odwodzenia mierzy się w pozycji leżącej na plecach. Kończyna dolna ustawiona jest w pozycji zerowej. Badający odwodzi kończynę, stabilizując miednicę, aby linia łącząca oba kolce biodrowe przednie górne była prostopadła do linii pośrodkowej ciała. Zakres ruchu odwodzenia wynosi około 50° (ryc. 3.25a).

Stabilizację miednicy można uzyskać, polecając badanemu maksymalnie zgiąć przeciwną kończynę w stawie biodrowym i kolanowym i przytrzymać kolano oburącz (ryc. 3.25b). Zakres odwodzenia w stawach biodrowych obu kończyn można mierzyć jednocześnie.

Przywodzenie

Zakres ruchu przywodzenia mierzy się w pozycji leżącej na plecach. Kończyna dolna ustawiona jest w pozycji zerowej. Badający przywodzi kończynę badaną pod zgiętą w stawie biodrowym kończyną przeciwną, przekraczając linię pośrodkową ciała. Zakres ruchu przywodzenia wynosi około 40°.

Rycina 3.25. Badanie odwodzenia w stawie biodrowym: a — w pozycji leżącej na wznak; b — badany zgina przeciwną kończynę w stawie biodrowym, stabilizując miednicę.

Ruchy rotacyjne

Zakres ruchów rotacji wewnętrznej i zewnętrznej można mierzyć w kilku pozycjach.

Przy badaniu w pozycji wyprostu stawu biodrowego badany leży na plecach (stabilizacja miednicy), podudzia zwisają, stawy kolanowe są zgięte do 90°. Badający odchyla goleń na zewnątrz (ruch rotacji wewnętrznej) lub do wewnątrz (ruch rotacji zewnętrznej).

Badanie ruchu rotacji można wykonać również w zgięciu w stawach biodrowym i kolanowym do 90° (ryc. 3.26). Badający odchyla goleń na zewnątrz (ruch rotacji wewnętrznej) lub do wewnątrz (ruch rotacji zewnętrznej).

W pozycji leżącej na brzuchu badany zgina kończynę w stawie kolanowym do 90°, badający odchyla goleń na zewnątrz (ruch rotacji wewnętrznej) lub do wewnątrz (ruch rotacji zewnętrznej) (ryc. 3.27).

Prawidłowy zakres ruchu rotacji wynosi około 45° w obu kierunkach.

Rycina 3.26. Pomiar ruchu rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w pozycji leżenia na wznak. Badana kończyna jest zgięta do 90° w stawie biodrowym i kolanowym.

Rycina 3.27. Pomiar rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w pozycji leżenia na brzuchu. Staw kolanowy zgięty do 90°.

Wykrywanie przykurczu w stawie biodrowym

Przykurcz w stawie biodrowym może występować w zgięciu, w przywiedzeniu, w odwiedzeniu lub w rotacji.

Przykurcz w zgięciu

Przykurcz stawu biodrowego wykrywa się testem Thomasa. Badający kładzie dłoń pod okolicę lędźwiową kręgosłupa badanego znajdującego się w pozycji leżącej na plecach oraz maksymalnie zgina kończynę w stawach biodrowym i kolanowym aż do zniesienia lordozy lędźwiowej. Jeśli przeciwna kończyna uniesie się ku górze, stwierdza się przykurcz zgięciowy. Kąt, jaki tworzy oś uda z podłożem, określa wielkość kąta przykurczu (ryc. 3.28).

Rycina 3.28. Test Thomasa: maksymalne zgięcie jednego stawu biodrowego wykrywa przykurcz zgięciowy w drugim stawie.

Przykurcz w przywodzeniu lub odwodzeniu

Przykurcz w przywodzeniu lub odwodzeniu stwierdza się, jeżeli u badanego leżącego na plecach z kończynami dolnymi ułożonymi równolegle do siebie trójkąt utworzony przez linie łączące pępek z kolcami biodrowymi przednimi górnymi jest nierównoramienny.

W przypadku przykurczu w przywiedzeniu kolec biodowy przedni górny po stronie przykurczu jest uniesiony wyżej, a w przykurczu w odwiedzeniu — niżej.

Zakres przykurczu wynosi tyle stopni, o ile kończynę trzeba przywodzić lub odwodzić, tak aby linię łączącą oba kolce biodrowe przednie górne ustawić prostopadle do linii pośrodkowej ciała.

Staw kolanowy

Pozycją zerową w stawie kolanowym jest pełen wyprost. Zakres ruchu zgięcia w stawie kolanowym wynosi około 140°. Przeprost do około 10° uważany jest za fizjologiczny.

W stawie kolanowym możliwe są również ruchy rotacyjne goleni względem uda (największe w zgięciu 90°), uzależnione od napięcia więzadeł. W wyproście stawu kolanowego nie stwierdza się ruchów rotacyjnych goleni.

Stopa

Pozycją zerową stopy w stawie skokowym jest jej ustawienie pod kątem 90° względem goleni. Ruchy w stawie skokowo-goleniowym mierzy się w wyproście oraz w zgięciu do 90° w stawie kolanowym, co rozluźnia ścięgno piętowe (Achillesa).

Zgięcie grzbietowe w stawie skokowo-goleniowym ma zakres około 20° przy wyproście kolana i 30° przy jego zgięciu.

Zgięcie podeszwowe w stawie skokowo-goleniowym ma zakres 40–50° i nie zależy od ustawienia stawu kolanowego (ryc. 3.29).

Rycina 3.29. Pomiar zgięcia grzbietowego i podeszwowego stopy.

Odwracanie stępu (supinacja), odbywające się w stawach stępu wokół kości skokowej, unosi brzeg przyśrodkowy stopy i obniża boczny (ryc. 3.30a, 3.30b). Badający obejmuje ręką piętę badanego i kieruje ją ku kostce przyśrodkowej. Stopa zwraca się wtedy podeszwą w stronę przyśrodkową. W efekcie stęp przybiera ustawienie szpotawe. W warunkach fizjologicznych zakres ruchu odwracania stępu wynosi około 30°.

Nawracanie stępu (pronacja) unosi brzeg boczny stopy i obniża przyśrodkowy (ryc. 3.30c). Badający obejmuje ręką piętę badanego i kieruje ją ku kostce bocznej. Stopa zwraca się wtedy podeszwą w stronę boczną. W efekcie stęp przybiera ustawienie koślawe. W warunkach fizjologicznych zakres ruchu nawracania stępu wynosi około 20°.

Rycina 3.30. Pomiar nawracania i odwracania stępu: a — pozycja zerowa; b — odwracanie; c — nawracanie.

Odwracanie przodostopia to ruch przedniej części stopy względem tylnej w stawach skokowo-łódkowym oraz piętowo-sześciennym. Badający obejmuje ręką piętę badanego (stabilizacja kości piętowej) i unosi brzeg przyśrodkowy przodostopia (ryc. 3.31a, 3.31b). W warunkach fizjologicznych zakres ruchu odwracania przodostopia wynosi około 50–60°.

Nawracanie przodostopia to ruch, w którym badający obejmuje ręką piętę badanego (stabilizacja kości piętowej) i unosi brzeg boczny przodostopia (ryc. 3.31c). W warunkach fizjologicznych zakres ruchu nawracania przodostopia wynosi około 30–40°.

Ruchy supinacji i pronacji w obrębie przodostopia są większe niż w obrębie stępu. Izolowane odwracanie i nawracanie jest ruchem stopy w stosunku do jej osi długiej, natomiast przywodzenie i odwodzenie — ruchem w osi poziomej (horyzontalnej).

Przywodzenie i odwodzenie przodostopia odbywa się w stawach skokowo-łódkowym, piętowo-sześciennym i stępowo-śródstopnym (staw Lisfranca) (ryc. 3.32). W warunkach fizjologicznych zakres ruchu przywodzenia przodostopia wynosi około 30°, a ruchu odwodzenia — około 25°.

Rycina 3.31. Pomiar odwracania i nawracania przodostopia względem ustabilizowanego stępu: a — pozycja zerowa; b — odwracanie; c — nawracanie.

Rycina 3.32. Pomiar przywodzenia i odwodzenia przodostopia.

Paluch i palce

Pozycją zerową dla pomiaru zakresów ruchu palców jest ich wyprost. Mierzy się zakres ruchu: zginania i prostowania oraz przywodzenia i odwodzenia.

BADANIE ZŁOŻONYCH CZYNNOŚCI RUCHOWYCH

Ocena ruchowych sprawności musi objąć ich różne odmiany, jak chód, bieganie, siadanie, wstawanie z krzesła, z podłogi, wykonywanie określonych złożonych czynności itd. W wykonaniu jakiegoś ruchu nie ma izolowanego działania pojedynczego mięśnia, zawsze włączają się jeszcze inne mięśnie. Ocena tzw. gry mięśniowej należy do elementów wnikliwej oceny ortopedycznej.

Należy pamiętać, że mięsień bądź grupa mięśni, które wykonują jakiś ruch podstawowy, są agonistami.

Mięśnie, które wspomagają agonistę w jego działaniu, nazywane są synergistami.

Mięśnie, które przeciwstawiają się ruchowi synergistów i wykonują ruch w przeciwnym kierunku, nazywane są antagonistami.

Ponadto każdy mięsień wykonuje jakieś podstawowe zadanie, a często oprócz niego zadanie uboczne, dodatkowe. Niekiedy w pewnych konstelacjach ruchowych uboczne działanie mięśnia staje się głównym, a czasem jego udział jest konieczny do wykonania podstawowego zadania.

Chcąc zbadać czyste działanie jakiegoś mięśnia, trzeba wyeliminować działanie mięśni stabilizatorów, antagonistów, synergistów (jeśli się da) oraz mięśni neutralizujących. Można to uzyskać przez dobieranie podczas badania takiego ułożenia kończyny, w którym wspomniane mięśnie nie działają bądź działają jak najmniej.

Drugim warunkiem oceny pracy danego mięśnia jest upewnienie się, czy nie natrafia on na jakieś przeszkody, takie jak: ograniczenie ruchu w stawie (patologiczne zmiany śródstawowe lub okołostawowe), skrócenie antagonistów (przykurcz), ból pojawiający się podczas wykonywania ruchu i hamujący go bądź patologiczne zmiany w napięciu mięśniowym (spastyczność, hipotonia).

Trzecim warunkiem jest zorientowanie się, czy obserwowany ruch jest rzeczywiście skutkiem działania badanego mięśnia, czy też innego synergistycznego.

Uwzględniając powyższe warunki badania klinicznego, należy przystąpić do oceny siły mięśniowej. W 1915 r. Robert W. Lovett zastosował swój sposób klinicznego określenia siły mięśni, tzw. testowanie. Jest to nadal obowiązująca skala oceny klinicznej pomiaru siły mięśniowej.

ZASADY I METODY TESTOWANIA MIĘŚNI

Wartość działania mięśnia jest oznaczona cyframi od 0 do 5 oraz procentami określającymi odpowiednik siły mięśniowej w stosunku do zdrowego mięśnia (100%):

0 (0%) — brak wszelkiego śladu skurczu mięśnia;

1 (1–5%) — ślady skurczu mięśnia bez wyniku ruchowego;

2 (6–20%) — słaby; skurcz mięśnia wyraźny, może on wykonać ruch w pełnym zakresie, lecz tylko w odciążeniu kończyny;

3 (21–50%) — dostateczny; mięsień wykonuje ruch w pełnym zakresie, przezwyciężając masę kończyny, którą porusza;

4 (51–80%) — dobry; mięsień wykonuje ruch jak poprzednio, przy czym może pokonać dodatkowo pewien opór, który stawia ręka badającego;

5 (81–100%) — normalny; siła mięśnia normalna.

W praktyce spotyka się często stany porażeń, które mają wartości pośrednie. Na przykład mięsień, który ma więcej niż ślad ruchu, ponieważ wykonuje w odciążeniu kończyny słaby ruch kilku stopni (więcej niż 1), ale nie może poruszać stawu w pełnym zakresie (mniej niż 2). Jego wartość zawiera się zatem między 1 a 2. Taki stan można określić przez dodanie plusa do jedynki (1+) lub minusa do dwójki (2–), zależnie od tego, do której wartości bardziej się zbliża. Dotyczy to także wszystkich innych stopni oceny.

Wybadanie śladu skurczu (wartość 1) jest niekiedy trudne i możliwe tylko przez palpację.

Ocena o wartości 2 wymaga odciążenia, tj. wyeliminowania masy tej części ciała, którą badany mięsień porusza. Odciążenia można dokonać w różny sposób: badając mięsień w kąpieli, stosując zawieszenie kończyny. Najprostszym sposobem odciążenia kończyny jest podtrzymanie jej ręką przez badającego.

Od wartości 3 wzwyż mięsień musi mieć zdolność pokonywania oporu. Przy ocenie 3 potrafi przezwyciężyć masę kończyny.

Mięśnie z wynikiem wartości 1 i 2 mają siłę zbyt małą, aby miała znaczenie kliniczne. Dopiero wartość 3 i wyższe oznaczają siłę wystarczającą funkcjonalnie.

Współczesna literatura traktująca o ewaluacji wiarygodności klinicznej skali Lovetta podkreśla jej ograniczoną wartość w zakresie wskazań powyżej wartości 3. W celu przeprowadzenia wiarygodnej oceny siły mięśniowej należy stosować testy instrumentalne, obecnie łatwo dostępne, w odróżnieniu od okresu początków skali Lovetta.

Zasadnicze znaczenie w testowaniu mięśni ma wybór pozycji, jaką trzeba nadać badanemu, aby uzyskać warunki zbliżone do izolowanej pracy mięśnia. Szczególnie trudne jest badanie małych dzieci, u których ruch trzeba obserwować, a nie prowokować za pomocą podrażnień.

W celu wyeliminowania błędu pomiaru każdy test powinien być wykonany trzykrotnie — uzyskany najlepszy wynik stanowi ostateczny rezultat pomiaru.

Pozycje wyjściowe testowania poszczególnych grup mięśniowych oraz testy czynnościowe opisane są w podręcznikach anatomii funkcjonalnej oraz fizjoterapii i rehabilitacji. Znając anatomię i kinetykę, badający może z powodzeniem posługiwać się innymi pozycjami.

Wyniki badania wartości funkcjonalnej każdego z mięśni dają nam pojęcie o bilansie mięśniowym badanego. Aby uzyskać pogląd na całość tego bilansu, a przede wszystkim na rozmiary jego deficytu, notuje się wyniki badania na specjalnym formularzu. We wzorze tym znajduje się rubryka przynależności każdego mięśnia do segmentu unerwienia rdzeniowego.

Określony w ten sposób bilans deficytu mięśniowego daje podstawę do obserwacji przebiegu choroby oraz do ustalenia planu leczenia ortopedycznego bądź rehabilitacyjnego. Pozwala prześledzić przebieg regeneracji mięśni porażonych oraz umożliwia kontrolę skuteczności leczenia usprawniającego i chirurgicznego.

Badanie czynności mięśni u osób z niedowładami spastycznymi

Zespoły porażenne stanowią odrębne zagadnienie wymagające specyficznego podejścia diagnostycznego w zakresie badania klinicznego. Nabiera to szczególnego znaczenia obecnie, gdyż chorzy po wydarzeniach neurologicznych coraz częściej stają się pacjentami ortopedycznymi, zarówno w odniesieniu do ich dysfunkcji i deformacji porażennych, jak i towarzyszących im schorzeń ortopedycznych. Dotyczy to osób dorosłych oraz dzieci
— głównie z mózgowym porażeniem dziecięcym. U osób z obecnością niedowładów spastycznych, zazwyczaj o charakterze uszkodzenia tzw. górnego neuronu ruchowego, istnieje wzajemna zależność pozycji i funkcji stawów od zmienionego stanu równowagi mięśniowej. Spastyczność jest jednym z podstawowych objawów, a jednocześnie jedną z postaci mózgowego porażenia dziecięcego.

Spastyczność według Pandyana to zaburzona kontrola sensomotoryczna wynikająca z uszkodzenia górnego motoneuronu, objawiająca się okresową lub stałą, niekontrolowaną aktywacją mięśni.

Zaburzenia tej równowagi najczęściej wynikają ze spastyczności, obejmującej silniejszą grupę mięśni.

Obecne mogą być również zaburzenia napięcia mięśniowego o innym charakterze, np. dystonia, sztywność, atetoza, osłabienie mięśniowe/porażenie wiotkie.

Często powyższe patologie mięśniowe występują równocześnie, nakładając się wzajemnie, powodując dyskinetyczny charakter ruchów. Prowadzą one do wadliwej pozycji poszczególnych stawów oraz całej kończyny i powstania zniekształceń rozwojowych. Dla klinicysty rozróżnienie tych stanów ma ogromną wartość wynikającą z potrzeby uniknięcia pomyłek, a tym samym zmniejszenia ryzyka pooperacyjnego. Ponadto zniekształcenia kończyn w mózgowym porażeniu dziecięcym mogą mieć charakter dynamiczny lub statyczny (utrwalony).

Podstawową cechą napięcia spastycznego mięśni jest ich zwiększona pobudliwość odruchowa na bodźce, zwiększająca stopień ich oporu na rozciąganie. Cecha ta powoduje, że u osób z niedowładem spastycznym zakres badanego ruchu w stawie zależy od techniki badania, a w szczególności od szybkości wykonywania ruchu biernego.

W badaniu obowiązuje wobec powyższego zasada dynamicznej oceny zakresu ruchów stawów kończyn. Jej podstawowym założeniem jest badanie danego ruchu w obrębie stawu w dwóch fazach. Faza pierwsza polega na wykonywaniu biernego ruchu w sposób jednostajny z małą szybkością (ruch powolny), faza druga wykonywana jest ruchem przyśpieszonym (szybkim).

Pierwsza faza badania określa anatomiczne możliwości ruchowe badanego stawu. Wynikają one z kształtu powierzchni stawowych, stopnia rozciągliwości aparatu torebkowo-więzadłowego i względnej, w stosunku do kości, długości mięśni otaczających badany staw. Wykrywa ona zniekształcenia utrwalone/statyczne.

Druga faza badania, wywołując odruch mięśni na rozciąganie, ocenia stan dynamiczny ocenianej grupy mięśniowej i określa obecność spastyczności mięśnia oraz stopień jej nasilenia. Przykładowo: prostując staw kolanowy, oceniamy stan dynamiczny jego zginaczy, a zginając staw, oceniamy grupę mięśni prostowników.

Kliniczna ocena stanu mięśni za pomocą dynamicznego badania zakresu ruchów stawów ma charakter subiektywny. Sprawdza się jednak w warunkach badania ortopedycznego. Formą jej obiektywizacji jest zastosowanie reguł opracowanych przez Tardieu, oceniających trzy fazy ruchu uzyskanego podczas badania.

Ocena spastyczności według zmodyfikowanej skali Tardieu

(Modified Tardieu Scale — MTS)

Ocenie może zostać poddana każda wybrana grupa mięśniowa w obrębie kończyn górnych i dolnych. Ograniczenia dotyczą możliwości testowania mięśni tułowia z wyjątkiem mięśni obręczy barkowej i biodrowej. Podczas badania oceniana kończyna ustawiona jest swobodnie wzdłuż tułowia w pozycji neutralnej.

Ocenie poddany jest kąt odpowiadający zakresowi ruchu biernego przy ruchu wolnym (prędkość V1) oraz kąt przy ruchu szybkim (prędkość V3, tak szybko jak to jest możliwe). Uzyskane wartości: XV1 — kąt zatrzymania ruchu, oraz XV3 — kąt zahamowania — stanowią podstawę dalszych kalkulacji.

Obliczona różnica między kątem zatrzymania ruchu przy prędkości V1 a kątem zahamowania ruchu przy prędkości V3 (tj. XV1–XV3) daje wartość kąta spastyczności X, nazywanym też przykurczem dynamicznym mięśnia.

Kolejnym elementem badania jest ocena jakości reakcji mięśniowej Y podczas wykonywania poszczególnych ruchów przy prędkości V1. Punktacja przedstawia się następująco:

0 — brak oporu w ciągu całego ruchu biernego;

1 — nieznaczny opór w ciągu całego ruchu biernego, bez wyraźnego zahamowania przy określonym kącie;

2 — wyraźne zahamowanie ruchu przy określonym kącie, zaburzające ruch bierny, z następczym rozluźnieniem;

3 — klonus wywołujący zmęczenie (trwający krócej niż 10 sekund podczas utrzymania rozciągniętego mięśnia z siłą niepozwalającą na jego rozluźnienie) występujący przy określonym kącie;

4 — klonus niewywołujący zmęczenia (trwający dłużej niż 10 sekund podczas utrzymania rozciągniętego mięśnia z siłą niepozwalającą na jego rozluźnienie) występujący przy określonym kącie.

Badanie to pozwala na ocenę charakteru patologii mięśniowej — spastyczności bądź postaci dyskinetycznych, dlatego wymaga badania wielokrotnego, przeprowadzonego w tych samych warunkach anatomicznych. Pozycja sąsiednich stawów jest szczególnie istotna w badaniu mięśni dwustawowych.

Kliniczny pomiar spastyczności według skali Ashwortha zmodyfikowanej przez Bohanona i Smitha

Skala ta zakłada możliwość różnicowania stopnia nasilenia hipertonii mięśniowej w zależności od jej wpływu na zakres i płynność ruchu.

Rozróżnia się 5 stopni spastyczności:

0 — brak spastyczności;

1 — niewielkie zwiększenie reakcji mięśniowej przejawiające się „przytrzymywaniem” i „zwalnianiem” lub minimalnym oporem wyczuwalnym pod koniec zakresu ruchu biernego; 1+ występuje, gdy „przytrzymanie” lub „zwolnienie” wyczuwa się przez mniej niż połowę zakresu ruchu;

2 — obecność hipertonii mięśniowej przez cały zakres ruchu, ale badaną kończyną można z łatwością poruszać;

3 — znaczna hipertonia utrudniająca wykonanie ruchu biernego;

4 — skrajne nasilenie hipertonii mięśniowej powodujące utrwalone przykurcze stawów w zgięciu lub wyproście.

Wpływ spastycznego napięcia mięśni na pozycję i zakres ruchów stawów uzasadnia określanie wadliwych ustawień stawu mianem „deficytu” ruchu. Określa go wielkość kąta zawartego między zerową pozycją badanego stawu a osiągniętą przez ten staw pozycją w końcowym momencie badania.

W ostatnich latach wprowadzono metodę oceny klinicznej stanu dynamicznego mięśni nazwaną Hypertonia Assessment Tool (HAT). Jest to narzędzie do oceny rodzaju hipertonii opracowane dla dzieci i młodzieży, u których występuje nieprawidłowe napięcie mięśniowe o typie hipertonii w zakresie co najmniej jednej kończyny. Skala zawiera 7 elementów zawierających badanie i obserwację reakcji określonych grup mięśniowych, które mają być poddane ocenie (patrz tekst 3.1).

Na tej podstawie różnicuje się patologię mięśniową w kategoriach: dystonii, spastyczności, sztywności i typu mieszanego.

Dynamiczna i funkcjonalna ocena zakresu ruchów kończyny górnej

Badanie zakresu ruchów w obrębie kończyny górnej nie odbiega od ogólnie przyjętych form badania klinicznego przeprowadzonego zgodnie z zasadami badania dynamicznego.

W przypadku kończyny górnej konieczne jest uzupełnienie badania klinicznego o badanie morfologii czynnościowej kończyny górnej i zastosowanie właściwej klasyfikacji.

Obecnie dużą wartością kliniczną charakteryzują się następujące klasyfikacje:

morfologiczna, selektywności ruchów nadgarstka i palców według Zancolli (patrz tekst 3.2);

morfologiczna, deformacji kciuka według Housa (patrz tekst 3.3);

funkcjonalna, Manual Ability Classification System (MACS) (patrz tekst 3.4).

Dynamiczna i funkcjonalna ocena zakresu ruchów kończyny dolnej

Badanie kliniczne kończyny objętej spastycznością nie odbiega w swojej kolejności od klasycznego badania ortopedycznego. Różnica polega na wprowadzeniu faz powolnej i szybkiej badania zakresu ruchów oraz formie zapisu wyników i ich rozumienia.

Ponadto badanie wymaga uzupełnienia o kilka dodatkowych testów klinicznych mających za zadanie określić stan dynamiczny mięśni oraz morfologiczny ocenianej kończyny.

Staw biodrowy

Deficyt wyprostu stawu biodrowego. Wykrywamy go testem Thomasa (ryc. 3.33a). Powstały kąt zgięcia w stawie biodrowym badanej kończyny odpowiada deficytowi wyprostu fazy powolnej (ryc. 3.33b). Utrzymując kończynę przeciwną badanej maksymalnie zgiętą, wykonujemy kończyną badaną ruch szybkiego prostowania w stawie biodrowym ręką obejmującą kolano, względnie okolicę nadkostkową (ryc. 3.33c). Powstały kąt zgięcia w stawie odpowiada deficytowi wyprostu fazy szybkiej. Pomiaru kąta dokonujemy w sposób przyjęty w klasycznym badaniu ortopedycznym, w pozycji chorego leżącego na plecach, przy czym kolana i golenie badanego znajdują się poza kozetką.

Rycina 3.33. Ocena deficytu wyprostu stawu biodrowego: a — pozycja swobodna; b — faza powolna; c — faza szybka.

Odwodzenie. Ruch odwodzenia badamy równocześnie obustronnie, w celu wyeliminowania współruchów miednicy. Badanie wykonujemy w dwóch pozycjach wyjściowych:

stawy biodrowe i kolanowe w zgięciu 90° (ryc. 3.34a, 3.34b);

stawy biodrowe i kolanowe w pozycji osiągalnego wyprostu (ryc. 3.34c, 3.34d);

pozycją zalecaną jest również badanie ze stawami biodrowymi w maksymalnym możliwym wyproście, a kolanowymi w zgięciu 90º.

W każdej z ww. pozycji ruchy wykonywane są w dwóch fazach — powolnej i szybkiej.

Na zakres ruchu odwodzenia ocenianego w wyproście tych stawów dodatkowy, istotny wpływ wywierają mięśnie: półścięgnisty, półbłoniasty i smukły, a więc część mięśni grupy tylnej uda. O wielkości deficytu odwodzenia świadczy wartość kąta zawartego między osią tułowia a osią długą uda.

Badanie ruchów rotacyjnych. Ruchy rotacji wewnętrznej i zewnętrznej ocenia się zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami oceny klinicznej u pacjenta leżącego w pozycji na brzuchu. Nie wykonuje się badania dynamicznego, ograniczając się tylko do fazy powolnej badania.

Osobnego omówienia wymaga test do klinicznej oceny kąta antetorsji kości udowej, często wykonywany u osób z mózgowym porażeniem dziecięcym (tzw. Trochanter Prominence Test). Wartość kąta antetorsji kości udowej określona jest wartością rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym, u chorego leżącego na brzuchu, w momencie najbardziej bocznego wysunięcia obrysu krętarza większego, ocenianego palpacyjnie (ryc. 3.35).

Rycina 3.34. Badanie deficytu ruchu odwodzenia w stawach biodrowych: a — z ustawieniem bioder i kolan w zgięciu 90° i fazą ruchu powolną; b — ustawienie jak wyżej, faza ruchu biernego szybka; c — z ustawieniem stawów biodrowych i kolanowych w osiągalnym wyproście i fazą ruchu powolną; d — ustawienie kończyn w wyproście — faza szybka.

Rycina 3.35. Kliniczna ocena antetorsji kości udowej, tzw. Trochanter Prominence Test: a — pozycja wyjściowa; b — ocena kąta antetorsji.

Staw kolanowy

Deficyt wyprostu. Badanie ma na celu określenie statycznego przykurczu zgięciowego stawu kolanowego pochodzenia mięśniowego, torebkowego bądź kostnopochodnego. Szczególne znaczenie ma ocena długości i stanu dynamicznego mięśni tylnej grupy uda. Chory leży na plecach.

Stosuje się trzy pozycje wyjściowe do badania:

Pierwsza pozycja to badanie z wyprostem stawu biodrowego. Golenie znajdują się poza krawędzią stołu. Przyciskamy jedną ręką obwodowy odcinek uda do podłoża, drugą prostujemy staw kolanowy, trzymając goleń w okolicy nadkostkowej lub stopę (ryc. 3.36). Ruch wykonujemy w dwóch fazach: powolnej i szybkiej.

W drugiej pozycji staw biodrowy zginamy do kąta 90°. Jedną ręką wykonujemy nacisk na kolano wzdłuż osi długiej uda w kierunku proksymalnym dla ustabilizowania miednicy. Drugą ręką chwytamy goleń w okolicy nadkostkowej i wykonujemy bierny ruch prostowania stawu kolanowego kolejno w sposób powolny i szybki (faza powolna i faza szybka). Mierzymy kąt uzupełniający, zawarty między osią długą goleni a przedłużeniem osi uda (ryc. 3.37). Kąt ten określany jest jako „kąt podkolanowy” obustronny.

Pozycja trzecia zakłada badanie „kąta podkolanowego” jednostronnego, które jest analogiczne do badania powyżej opisanego, z tą różnicą, że druga kończyna jest podczas badania maksymalnie zgięta w stawie biodrowym (jak w teście Thomasa) (ryc. 3.38).

Badanie wartości „kąta podkolanowego” jest powszechnie uznanym testem wykrywającym obecność skrócenia mięśni tylnej grupy uda (mięśnie dwugłowy uda, półbłoniasty, półścięgnisty i smukły) i określającym ich stan dynamiczny. Jego wartość prawidłowa zarówno dla obustronnego, jak i jednostronnego nie powinna przekraczać 40º. Test ten jest przydatny w ocenie skrócenia mięśni o innej etiologii niż postać spastyczna niedowładów.

Deficyt zginania. Skrócenie mięśnia prostego uda można wykazać testem opisanym przez Ely. Chory leży na brzuchu. Zginanie stawu kolanowego w przypadku skrócenia mięśnia prowadzi do uniesienia się miednicy ponad podłożem (ryc. 3.39).

Rycina 3.36. Badanie zakresu (deficytu) prostowania kolana w pozycji wyprostu biodra w fazie: a — ruchu powolnego; b — ruchu szybkiego.

Rycina 3.37. Badanie „kąta podkolanowego” obustronnego: a — faza powolna; b — faza szybka.

Rycina 3.38. Badanie „kąta podkolanowego” jednostronnego: a — faza powolna; b — faza szybka.

Rycina 3.39. Test Ely do wykrywania skrócenia mięśnia prostego uda.

Stopa

Deficyt zgięcia grzbietowego w stawie skokowo-goleniowym. Jest on określany w dwóch pozycjach badania: z wyprostem kolana i zgięciem do 90°. Ruchy wykonywane są w dwóch fazach — powolnej i szybkiej (ryc. 3.40).

Wartość deficytu określa się wielkością kąta jak w badaniu deformacji końskiej (test Silverskiölda). Deficyt występujący w obu pozycjach wyjściowych kolana wskazuje na skrócenie mięśnia trójgłowego łydki, natomiast ustąpienie deficytu w pozycji zgięcia kolana — na skrócenie wyłącznie mięśnia brzuchatego łydki.

Przedstawione wyżej przykłady badania czynnościowego mięśni spastycznych obowiązują podczas testowania wszystkich grup mięśniowych człowieka, zarówno w obrębie kończyn dolnych, jak i górnych.

Elementem wymaganym w ocenie klinicznej jest badanie torsji goleni, szczególnie istotne podczas podejmowania decyzji leczniczych w zakresie zaburzeń torsyjnych chodu. Dokonuje się tego przez ocenę kąta stopowo-udowego oraz tzw. testu II palca.

Ocena kąta udowo-stopowego odbywa się u pacjenta leżącego na brzuchu. Zgięcie kończyny w stawie kolanowym umożliwia goniometryczny pomiar kąta zawartego między osią długą uda a linią osi stopy przebiegającą przez środek kości piętowej i II palec (ryc. 3.41).

Badanie testu II palca (ocena torsji goleni). Badany leży na brzuchu, stopy poza krawędzią kozetki. Ustawiamy stopę w pozycji, w której II palec skierowany jest prostopadle do podłoża. Zgięcie stawu kolanowego przy niezmiennej pozycji palca II. Wobec podłoża wymusza rotację wewnętrzną w stawie biodrowym. Jej wartość jest równa wartości torsji goleni (ryc. 3.42).

Rycina 3.40. Badanie zakresu (deficytu) zgięcia grzbietowego stopy w stawie skokowo-goleniowym: przy kolanie wyprostowanym — ruch powolny (a) i ruch szybki (b); oraz przy kolanie zgiętym pod kątem 90° — ruch powolny (c) i ruch szybki (d).

Rycina 3.41. Badanie kąta stopowo-udowego.

Rycina 3.42. Test II palca: a — pozycja wyjściowa; b — pomiar kąta stopowo-udowego.

Ocena chodu patologicznego

Znajomość mechanizmów normalnego chodu (patrz rozdział 10 „Podstawy biomechaniki człowieka. Chód”) pozwala na uchwycenie odmian patologicznych. W ortopedii ma duże znaczenie rozpoznawcze i pozwala spostrzec objawy, których nie zauważamy przy badaniu chorego w pozycji leżącej czy stojącej.

Odchylenia od chodu prawidłowego mogą być spowodowane wieloma czynnikami.

Ból związany z procesem chorobowym lub urazem kończyny dolnej lub tułowia. Chory dąży do odciążenia kończyny przez skrócenie jej fazy podparcia (obciążenia). Towarzyszy temu często przechył tułowia ku stronie chorej lub ku przodowi w celu przemieszczenia środka ciężkości ciała jako czynnika odciążającego. Znajduje to wyraz w biomechanicznym rozkładzie sił i dźwigni obręczy biodrowej — skrócenie ramienia siły ciężaru ciała zmniejsza równocześnie wartość momentu sił obciążających kończynę podczas fazy obciążania. Chód jest niesymetryczny, powoduje utykanie (kulenie). W zmianach symetrycznych, np. zwyrodnieniu stawów biodrowych, przy zachowaniu symetrii czasu obciążania kończyn, zwiększone są wychylenia tułowia na boki. W schorzeniach kręgosłupa chód jest ostrożny, ze zmniejszonymi współruchami tułowia (usztywnianie) i jego pochyleniem ku przodowi. W przypadkach jednostronnego odruchowego bólowego napięcia mięśni grzbietu chory dodatkowo wychyla tułów w stronę niebolesną.

Zmiany patologiczne w układzie kostno-stawowym.

Skrócenie kończyny o około 3 cm kompensowane jest skośnym ustawieniem miednicy i nie powoduje utykania.

W większych skróceniach chory wyrównuje skrócenie obciążaniem stopy po stronie chorej na palcach, po zdrowej — zgięciem kolana i biodra. Czas obciążania obu kończyn jest równy, jakkolwiek długość kroku po stronie skrócenia jest mniejsza.

W dużych skróceniach wyraźnie zwiększają się pionowe oscylacje miednicy i tułowia. W płaszczyźnie czołowej oscylacje miednicy są większe po stronie skrócenia, czemu towarzyszy większe przechylenie barków ku stronie przeciwnej. Objawy te nasilają się w chodzie szybkim i biegu.

Rozwojowe zwichnięcie stawu biodrowego i wrodzone biodro szpotawe powodują niedomogę mięśni pośladkowych średniego i małego, czemu towarzyszą kompensacyjne objawy Trendelenburga i Duchenne’a, manifestujące się w chodzie zwiększeniem wychylenia tułowia w stronę boczną. Przy zmianach obustronnych chód określamy jako „kaczkowaty”. Fazy chodu (obciążania) obu kończyn są jednakowe.

Przykurcze i sztywność stawów. Są one oczywistą przyczyną asymetrii ruchów podczas chodu oraz powodują zmienione warunki energetyczne ruchu. Braki ruchów w jednym stawie są kompensowane ich zwiększeniem w stawach sąsiednich, niekiedy przeciwnej kończyny czy tułowia. Występują wyraźne asymetrie w wyznacznikach chodu.

Zmiany układu nerwowo-mięśniowego. Niedomoga mięśni zaburza model chodu w zależności od jej związku z poszczególnymi wyznacznikami (determinantami) chodu (rozdział 10) i kompensacji przez inne mięśnie. Dotkliwsze dla chodu będą skutki ubytków w czynnościach mięśni współdziałających ze sobą w poszczególnych fazach chodu. Na przykład stopa opadająca powoduje wysokie unoszenie kończyny poprzez zginanie stawu biodrowego i kolanowego (tzw. chód koguci), podczas gdy współistniejący przykurcz zgięciowy mięśni zginaczy stopy prowadzi do kolana przegiętego (chód scyzorykowy).

Piśmiennictwo.
Zalecana literatura rozszerzająca

Apley A.G., Solomon L., Physical Examination in Orthopaedics, Butterworth-Heinemann, Oxford 1996.

Atlas of Pediatric Orthopaedic Surgery, ed. by R.T. Morrissey, S.L. Weinstein, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001.

Campbell. Ortopedia operacyjna, t. 1–4, ed. by S.T. Canale, J.H. Beaty, red. wyd. pol. D. Kusz, MediPage, Warszawa 2015–2017.

Debrunner H., Orthopaedic Diagnosis, G. Thieme Verlag, Stuttgart 1982.

Dutton M., Dutton’s Orthopaedic Examination, Evaluation and Intervention, 4th ed., McGraw-Hill Education, New York 2017.

Hefti F. et al., Pediatric Orthopaedics in Practice, Springer-Verlag, Berlin–Heidelberg 2007.

Menkes J.H., Textbook of Childs Neurology, Williams & Wilkins, Baltimore 1995.

Miller F., Cerebral Palsy, Springer Science & Business Media, New York 2005.

Rang M., The Story of Pediatric Orthopaedics, W.B. Saunders, Philadelphia 2000.

Rehabilitacja medyczna, pod red. A. Kwolka, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2003.

Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, ed. by J.A. Herring, 5th ed., Saunders Elsevier, Philadelphia 2013.

Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja, pod red. W. Marciniaka, A. Szulca, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.

4. Obrazowanie narządu ruchu

(musculoskeletal imaging)

IWONA KRAŚNY, ŁUKASZ ŁAPAJ

Słowa kluczowe

diagnostyka obrazowa, RTG, MRI, tomografia komputerowa, USG

Diagnostyka obrazowa narządu ruchu obejmuje metody badania, w których wykorzystuje się różne techniki obrazowania.

Uwagi ogólne

Badania obrazowe stanowią cenne uzupełnienie badania klinicznego, jednak ich wykonanie absolutnie nie zwalnia z konieczności zbadania chorego.

Analiza wyników badań obrazowych nie polega jedynie na przeczytaniu opisu przygotowanego przez radiologa. Lekarz zlecający badanie ma obowiązek obejrzeć uzyskane obrazy, traktując opis radiologa jako swoisty „przewodnik” po ich treści.

Większość pracowni radiologicznych zapisuje uzyskane obrazy w standardzie DICOM. Taki format zapisu obrazów TK i MR pozwala, za pomocą odpowiedniej przeglądarki (szereg aplikacji dostępnych za darmo), na obserwowanie danej struktury na kilku jednocześnie generowanych przekrojach (w dowolnej płaszczyźnie). Funkcja ta jest bardzo przydatna w ortopedii, gdzie obserwowane struktury mają skomplikowane kształty i często w diagnostyce pomocne są różnego rodzaju „niestandardowe” projekcje, np. skośne.

Badanie radiologiczne (RTG)

Obrazowanie za pomocą promieniowania jonizującego, dlatego należy kontrolować liczbę wykonywanych badań;

w ocenie narządu ruchu konwencjonalne badanie radiologiczne nadal jest najczęściej stosowaną metodą obrazowania i umożliwia ocenę zmian chorobowych oraz śledzenie ich postępu lub efektów leczenia;

stosowane jest także jako badanie śródoperacyjne (tzw. RTG-TV, fluoroskopia);

w ocenie radiologicznej układu kostno-stawowego zwraca się uwagę na:

ukształtowanie lub ewentualne zniekształcenia kości lub stawu (ryc. 4.1),

strukturę kości tworzących staw,

szerokość szczeliny stawowej,

zarysy powierzchni stawowych,

obecność i charakter odczynów okostnowych,

poszerzenie zarysu otaczających tkanek (ryc. 4.2),

zwapnienia w tkankach okołostawowych.

Rycina 4.1. Zdjęcie RTG w projekcji: a — A-P, strzałka wskazuje pozornie prawidłowy staw ramienny; b — osiowe, strzałka wskazuje zwichnięcie stawu ramiennego.

Badanie ultrasonograficzne (USG)

(patrz film 4.1)

Obraz diagnostyczny w badaniu USG powstaje za pomocą fal dźwiękowych, dzięki czemu badanie jest nieszkodliwe, może być wielokrotnie powtarzane oraz służyć do monitorowania postępów leczenia;

w badaniu USG narządu ruchu stosuje się aparaty ultrasonograficzne wyposażone w głowice liniowe o wysokiej rozdzielczości i szerokim zakresie częstotliwości (w większości zastosowań 12–18 MHz);

za pomocą USG można zbadać znaczną część narządu ruchu ze względu na jego powierzchowne położenie; możliwa jest ocena ścięgien, więzadeł, mięśni, naczyń krwionośnych, nerwów obwodowych, powierzchownie położonych powierzchni chrzęstnych (ryc. 4.3);

ze względów anatomicznych struktury wewnątrzstawowe są często trudno dostępne w badaniu USG i w celu dokładnego ich obrazowania wskazane jest zastosowanie MRI;

istotną zaletą USG, w porównaniu z innymi metodami, jest możliwość wykonania badania dynamicznego (czynnościowego). W trakcie takiego badania obserwujemy zachowanie poszczególnych struktur anatomicznych w ruchu bądź pod obciążeniem. Pozwala to uzyskać cenne informacje diagnostyczne, dotyczące m.in. wydolności więzadeł i ścięgien, co ma istotne znaczenie np. w ocenie uszkodzenia stożka rotatorów czy uszkodzenia ścięgna Achillesa;

pod kontrolą USG możliwe jest precyzyjne przeprowadzenie punkcji bądź wykonanie iniekcji; wprowadzona do tkanek miękkich igła jest dobrze widoczna w obrazie sonograficznym;

USG może być pierwszym badaniem diagnostycznym wykonywanym po urazie stawu lub tkanek miękkich, umożliwia ocenę tkanek otaczających kości i stawy, np. wykrywanie krwiaków pourazowych lub pooperacyjnych oraz określenie ich charakteru (upłynniony lub włókniejący);

za pomocą badania USG możemy wykryć i obserwować odczyn zapalny w stawach, pochewkach ścięgnistych lub kaletkach, określić ilość i charakter płynu w tych strukturach. Badanie pozwala na wykrycie ciał wolnych i półwolnych w stawach oraz pozwala w czasie badania czynnościowego ocenić, czy ulegają one przemieszczeniu lub powodują blokowanie stawu;

USG jest pomocne przy ocenie złamań zmęczeniowych kości śródstopia, kości strzałki lub piszczeli w fazie początkowej, gdy uszkodzenie kości nie jest jeszcze widoczne w badaniu RTG;

do zadań USG należy również ocena nerwów obwodowych, np. po urazie, w celu weryfikacji odległości pomiędzy fragmentami nerwu oraz powstałych nerwiaków;

ciała obce — szkło, metal — powodują powstanie charakterystycznego obrazu w USG, dzięki czemu możemy je zlokalizować w tkankach lub stawach;

badanie USG stanowi podstawowe narzędzie w przesiewowej diagnostyce rozwojowej dysplazji stawu biodrowego i powinno być wykonane u każdego noworodka.

Rycina 4.2. Zdjęcie RTG w projekcji: a — A-P; b — boczne: tłuszczak tkanki podskórnej przedramienia (strzałki).

Rycina 4.3. Badanie USG (5–12 MHz) więzadła rzepki (zaznaczone strzałkami), przekrój podłużny, poszerzenie zarysu więzadła w części bliższej ze strefą hipoechogeniczną i zwapnieniami w części głębokiej (gwiazdka) — kolano skoczka ze zmianami zwyrodnieniowymi.

Tomografia komputerowa (TK)

Badanie z wykorzystaniem promieniowania jonizującego; dawka, jaką chory otrzymuje, jest istotnie wyższa w porównaniu z badaniem RTG;

obraz jest generowany na podstawie komputerowej analizy pochłaniania wiązek promieniowania rentgenowskiego przepuszczonych przez badane struktury pod różnymi kątami; w badaniu uzyskujemy wielopłaszczyznowy obraz przekrojów ciała ludzkiego, trójpłaszczyznowa rekonstrukcja obrazu pozwala na lokalizację zmian oraz ocenę ich wielkości;

do zalet tomografii komputerowej należą: krótki czas badania, wysoka rozdzielczość uzyskanych obrazów, możliwość objęcia stosunkowo dużej części ciała chorego;

badanie pozwala na szczególnie precyzyjne obrazowanie struktur kostnych, dlatego TK jest „złotym standardem” w ocenie skomplikowanych złamań — szczególnie w obrębie miednicy i kręgosłupa oraz złamań stawowych;

badanie TK cechuje relatywnie mała zdolność różnicowania struktur łącznotkankowych (można ją w pewnym stopniu poprawić dzięki podaniu kontrastu); z tego względu preferuje się obrazowanie struktur łącznotkankowych w badaniu MR;

TK można wykonać u chorych, którym wszczepiono urządzenia elektroniczne (co może być przeciwwskazaniem do badania MR), ponadto odpowiednie oprogramowanie pozwala na usunięcie artefaktów wywołanych obecnością implantów metalowych;

w przypadku urazów obejmujących struktury centralnego układu nerwowego z towarzyszącymi ubytkami neurologicznymi oprócz badania TK należy wykonać badanie MR.

Tomografia rezonansu magnetycznego (MRI, badanie MR)

W badaniu wykorzystano zjawisko jądrowego rezonansu magnetycznego; zachodzi ono, gdy na protony znajdujące się w silnym stałym polu magnetycznym zadziała zmienne pole magnetyczne, prostopadłe do pola stałego;

w badaniu MR obraz tworzą sygnały z rezonujących nieparzystych protonów, głównie atomów wodoru, który znajduje się we wszystkich tkankach (stanowiąc ponad 70% atomów). Narząd ruchu ze względu na budowę (z tkanek o różnej gęstości wolnych protonów) jest szczególnie predysponowany do badań MR;

każda ze struktur charakteryzuje się odpowiednim obrazem w badaniu MR:

struktury o niskim sygnale: warstwa korowa kości (brak wolnych protonów), chrząstka włóknista, więzadła oraz ścięgna;

struktury o wysokim sygnale: tkanka tłuszczowa, kość gąbczasta zawierająca szpik kostny bogaty w tkankę tłuszczową, chrząstka szklista i jądro miażdżyste;

struktury o pośrednim sygnale: mięśnie;

badanie MR jest metodą z wyboru w diagnostyce:

urazów, szczególnie obejmujących struktury śródstawowe i łącznotkankowe, gdyż jednoczasowo obrazuje kości, stawy oraz otaczające tkanki;

procesów nowotworowych: umożliwia wczesne wykrywanie zmian, ocenę charakteru i rozległość zmiany (ryc. 4.4);

uszkodzeń rdzenia kręgowego, np. u chorych z podwichnięciem szczytowo-obrotowym lub wgłobieniem podpotylicznym jako powikłaniem chorób reumatycznych;

kręgosłupa w stanach pourazowych, dyskopatii, zmianach zwyrodnieniowych: badanie pokazuje stan krążków międzykręgowych, ich przemieszczenie, ucisk na rdzeń kręgowy i korzenie rdzeniowe, stan i ukształtowanie kręgów;

zmian zapalnych, martwic kości (np. jałowa martwica głowy kości udowej).

Scyntygrafia

Badanie z zastosowaniem izotopów promieniotwórczych (w ortopedii głównie 99mTc);

po podaniu znacznika za pomocą gamma-kamery ocenia się rozmieszczenie i ilość izotopu w całym układzie kostnym bądź wybranej jego części;

zmiana patologiczna może ujawniać się jako obszar o wzmożonym lub obniżonym wychwycie znacznika izotopowego; istotną zaletą badania jest jego wysoka czułość, niestety zmiana wychwytu izotopów jest niespecyficzna.

W badaniu narządu ruchu wykonuje się takie badania scyntygraficzne, jak:

scyntygrafia dynamiczna trójfazowa: wykonywana w przypadku dolegliwości bólowych narządu ruchu u chorych z chorobą nowotworową oraz dolegliwości narządu ruchu niewiadomego pochodzenia, stanów zapalnych kości, martwic kości, dolegliwości bólowych po endoprotezoplastyce;

scyntygrafia kości jednofazowa, stosowana głównie w ocenie zmian nowotworowych kości: pierwotnych i przerzutowych oraz ocenie złamań patologicznych;

scyntygrafia kości metodą PET: w badaniu wykorzystuje się pierwiastki promieniotwórcze emitujące promieniowanie pozytronowe; obrazy uzyskiwane w badaniu stanowią niejako „nałożenie” obrazu scyntygraficznego na obraz TK; badanie obrazuje ogniska chorobowe nawet o niewielkich rozmiarach, wykonuje się je głównie w celu poszerzenia diagnostyki u chorych z podejrzeniem choroby nowotworowej oraz leczonych onkologicznie, u których badanie scyntygraficzne nie uwidoczniło zmian.

Rycina 4.4. Zdjęcie RTG A-P i boczne (a) oraz badania MR T1 — przekrój czołowy (b), T1 — przekrój strzałkowy (c), T2 z saturacją tłuszczu — przekrój osiowy (d): wyrośl chrzęstno-kostna (strzałki).

Implanty ortopedyczne a badanie MR

Bezpieczeństwo wykonywania badań MR u chorych z wszczepionym implantem ortopedycznym budzi szereg niepotrzebnych kontrowersji;

wszczepienie implantu ortopedycznego wytworzonego z dopuszczonych do użytku klinicznego w Unii Europejskiej biomateriałów (polimery, ceramika, stopy tytanu, cyrkonu, zawierające kobalt, chrom, molibden lub tantal) nie stanowi przeciwwskazania do wykonania badania MR w urządzeniach o indukcji magnetycznej do 1,5 Tesli, natomiast w przypadku urządzeń MR z silniejszym polem bądź wszczepiania implantów z komponentami elektronicznymi wskazana jest weryfikacja zaleceń producenta dotyczących badań MRI;

stosowane w ortopedii implanty stalowe (płytki, śruby, niektóre endoprotezy) zawierają wprawdzie żelazo, są to jednak tzw. stopy austenityczne (najczęściej 316L), które z uwagi na strukturę krystaliczną nie są ferromagnetykami; wobec czego u chorych z tego rodzaju implantami można bezpiecznie wykonać badanie MR (do 1,5 T);

implanty ortopedyczne mogą wyzwalać alarmy wykrywaczy metalu na lotniskach i w pracowniach MRI; należy podkreślić, że tego rodzaju „zachowanie” implantu nie stanowi przeciwwskazania do wykonania badania MR (wykrywacz metalu działa na bazie indukcji prądów wirowych i pozwala tym samym na wykrycie niemagnetycznych metali przewodzących prąd, jak np. miedź czy aluminium, które są przecież z powodzeniem używane do budowy tomografów MR);

należy pamiętać, że obecność metalowych implantów wywołuje szereg artefaktów na obrazach zarówno MR, jak i TK, przy czym w tym drugim przypadku oprogramowanie tomografu często pozwala na ich usunięcie;

w przypadku wątpliwości co do danego implantu należy skontaktować się z oddziałem, w którym go założono, lub skonsultować się z przedstawicielem producenta; dużą ostrożność należy zachować w przypadku implantów niewiadomego pochodzenia, gdy brak jest pewności co do jakości użytych materiałów (chorzy zaopatrywani w krajach rozwijających się i nieposiadający odpowiedniej dokumentacji, implanty założone wiele lat temu, nietestowane pod kątem bezpieczeństwa MRI).

Piśmiennictwo.
Zalecana literatura rozszerzająca

Bianchi S., Martinoli C., Ultrasonografia układu mięśniowo-szkieletowego, MediPage, Warszawa 2009.

Runge V.M., Rezonans magnetyczny w praktyce klinicznej, Elsevier, Urban & Partner, Wrocław 2007.